ERCP je važna tehnologija za dijagnostiku i liječenje bolesti žuči i pankreasa.Nakon što je izašao, dao je mnogo novih ideja za liječenje bolesti žuči i gušterače.Nije ograničeno na "radiografiju".Transformirao se iz originalne dijagnostičke tehnologije u novi tip.Tehnike liječenja uključuju sfinkterotomiju, uklanjanje kamenca u žučnim kanalima, drenažu žuči i druge metode liječenja bolesti žuči i pankreasnog sistema.
Stopa uspješnosti selektivne intubacije žučnih kanala za ERCP može doseći preko 90%, ali još uvijek postoje slučajevi u kojima otežan pristup žuči uzrokuje neuspjeh selektivne intubacije žučnih kanala.Prema najnovijem konsenzusu o dijagnostici i liječenju ERCP-a, otežana intubacija se može definirati kao: vrijeme za selektivnu intubaciju žučnih kanala glavne bradavice konvencionalnog ERCP-a je više od 10 minuta ili je broj pokušaja intubacije veći od 5 puta.Prilikom izvođenja ERCP, ako je intubacija žučnih kanala u nekim slučajevima teška, treba na vrijeme odabrati efikasne strategije kako bi se poboljšala stopa uspješnosti intubacije žučnih kanala.Ovaj članak provodi sistematski pregled nekoliko pomoćnih tehnika intubacije koje se koriste za rješavanje teške intubacije žučnih kanala, s ciljem pružanja teorijske osnove kliničkim endoskopistima da odaberu strategiju odgovora kada se suoče s teškom intubacijom žučnih kanala za ERCP.
I.Singleguidewire Technique,SGT
SGT tehnika je korištenje kontrastnog katetera za nastavak pokušaja intubacije žučnog kanala nakon što žica za vođenje uđe u kanal pankreasa.U ranim danima razvoja ERCP tehnologije, SGT je bio uobičajena metoda za tešku bilijarnu intubaciju.Njegova prednost je što je jednostavan za rukovanje, fiksira bradavicu i može zauzeti otvor pankreasnog kanala, što olakšava pronalaženje otvora žučnog kanala.
U literaturi postoje izvještaji da nakon što konvencionalna intubacija ne uspije, odabir intubacije potpomognute SGT-om može uspješno završiti intubaciju žučnih kanala u oko 70% -80% slučajeva.U izvještaju je također istaknuto da u slučajevima kvara SGT-a, čak i prilagođavanje i primjena dvostrukogvodičtehnologija nije poboljšala stopu uspješnosti intubacije žučnih kanala i nije smanjila učestalost post-ERCP pankreatitisa (PEP).
Neke studije su također pokazale da je stopa uspješnosti SGT intubacije niža od one dvostrukevodičtehnologiju i tehnologiju transpankreasne papilarne sfinkterotomije.U poređenju sa ponovljenim pokušajima SGT-a, rana implementacija duplogvodičtehnologija ili tehnologija predrezivanja mogu postići bolje rezultate.
Od razvoja ERCP-a razvijene su razne nove tehnologije za tešku intubaciju.U poređenju sa samcemvodičtehnologije, prednosti su očiglednije, a stopa uspjeha veća.Dakle, samacvodičtehnologija se trenutno rijetko koristi klinički.
II. Tehnika dvostruke žice, DGT
DGT se može nazvati metodom zauzimanja žice za vođenje kanala pankreasa, što znači da se žica za navođenje ostavlja koja ulazi u kanal gušterače kako bi ga pratila i zauzela, a zatim se druga žica za vođenje može ponovo nanijeti iznad žice za vođenje kanala pankreasa.Selektivna intubacija žučnih kanala.
Prednosti ovog pristupa su:
(1) Uz pomoć avodič, otvor žučnog kanala je lakše pronaći, što intubaciju žučnih kanala čini glatkijom;
(2) Žica za navođenje može fiksirati bradavicu;
(3) Pod vodstvom kanala pankreasavodič, može se izbjeći ponovljena vizualizacija kanala pankreasa, čime se smanjuje stimulacija kanala pankreasa uzrokovana ponovljenom intubacijom.
Dumonceau et al.primijetio da se žica vodič i kontrastni kateter mogu umetnuti u biopsijsku rupu u isto vrijeme, a zatim prijavio uspješan slučaj metode zauzimanja žice vodiča pankreasa i zaključio davodičZauzimanje kanala pankreasa metoda je uspješna za intubaciju žučnih kanala.stopa ima pozitivan uticaj.
Studija o DGT-u koju su napravili Liu Deren et al.otkrili su da je nakon izvršene DGT kod pacijenata sa teškom intubacijom žučnih vodova ERCP, stopa uspješnosti intubacije dostigla 95,65%, što je značajno više od stope uspješnosti od 59,09% konvencionalne intubacije.
Prospektivna studija Wang Fuquan et al.istakao je da kada je DGT primijenjen kod pacijenata sa teškom intubacijom žučnih kanala ERCP u eksperimentalnoj grupi, stopa uspješnosti intubacije iznosi čak 96,0%.
Gore navedene studije pokazuju da primjena DGT kod pacijenata sa teškom intubacijom žučnih kanala za ERCP može efikasno poboljšati stopu uspješnosti intubacije žučnih kanala.
Nedostaci DGT-a uglavnom uključuju sljedeće dvije tačke:
(1) Gušteračavodičmožda izgubljen tokom intubacije žučnih kanala, ili drugivodičmože ponovo ući u kanal gušterače;
(2) Ova metoda nije prikladna za slučajeve kao što su rak glave pankreasa, zakrivljenost kanala pankreasa i fisija gušterače.
Iz perspektive PEP incidencije, PEP incidencija DGT je niža od one kod konvencionalne intubacije žučnih kanala.Prospektivna studija je istakla da je incidencija PEP nakon DGT bila samo 2,38% kod ERCP pacijenata sa teškom intubacijom žučnih kanala.Neka literatura ističe da iako DGT ima veću stopu uspješnosti intubacije žučnih kanala, incidencija post-DGT pankreatitisa je i dalje veća u odnosu na druge mjere liječenja, jer operacija DGT može uzrokovati oštećenje kanala pankreasa i njegovog otvaranja.Uprkos tome, konsenzus u zemlji i inostranstvu i dalje ističe da u slučajevima teške intubacije žučnih vodova, kada je intubacija otežana, a kanal pankreasa se više puta pogrešno misli, DGT je prvi izbor jer DGT tehnologija ima relativno manje poteškoća u radu, a relativno laka za kontrolu. Široko se koristi u selektivnoj teškoj intubaciji.
III. Vodilica za kanulaciju-pankreasni stent,WGC-P5
WGC-PS se također može nazvati metodom okupacije stenta u kanalu pankreasa.Ova metoda je postavljanje stenta kanala pankreasa savodičkoji greškom uđe u kanal gušterače, a zatim izvučevodiči izvršiti kaniliranje žučnih kanala iznad stenta.
Studija Hakute et al.pokazalo je da osim što poboljšava ukupnu stopu uspješnosti intubacije vođenjem intubacije, WGC-PS također može zaštititi otvaranje kanala pankreasa i značajno smanjiti pojavu PEP.
Studija o WGC-PS koju su napravili Zou Chuanxin et al.istakla je da je uspješnost otežane intubacije metodom privremenog stenta pankreasnog kanala dostigla 97,67%, a incidencija PEP je značajno smanjena.
Jedno istraživanje je pokazalo da kada je stent pankreasnog kanala ispravno postavljen, šansa od teškog postoperativnog pankreatitisa u teškim slučajevima intubacije je značajno smanjena.
Ova metoda još uvijek ima neke nedostatke.Na primjer, stent kanala pankreasa umetnut tokom ERCP operacije može biti pomjeren;ako je stent potrebno postaviti na duže vrijeme nakon ERCP-a, postoji velika šansa za blokadu stenta i opstrukciju kanala.Povrede i drugi problemi dovode do povećanja incidencije PEP.Institucije su već počele proučavati privremene stentove kanala pankreasa koji se mogu spontano pomjeriti iz kanala pankreasa.Svrha je korištenje stentova za kanale pankreasa kako bi se spriječio PEP.Pored značajnog smanjenja incidencije PEP nesreća, takvi stentovi mogu izbjeći i druge operacije uklanjanja stenta i smanjiti opterećenje za pacijente.Iako su studije pokazale da privremeni stentovi kanala gušterače imaju pozitivan učinak na smanjenje PEP, njihova klinička primjena i dalje ima velika ograničenja.Na primjer, kod pacijenata s tankim kanalima pankreasa i mnogim granama, teško je umetnuti stent pankreasnog kanala.Poteškoća će biti znatno povećana, a ova operacija zahtijeva visoku stručnu razinu endoskopista.Također je vrijedno napomenuti da postavljeni stent kanala pankreasa ne smije biti predugačak u lumenu duodenuma.Previše dugačak stent može uzrokovati perforaciju duodenuma.Stoga, izbor metode zauzimanja stenta kanala pankreasa i dalje treba biti oprezan.
IV.Trans-pankreatoksfinkterotomija,TPS
TPS tehnologija se općenito koristi nakon što žica za vođenje greškom uđe u kanal gušterače.Septum u sredini kanala pankreasa se urezuje duž pravca žice za vođenje kanala gušterače od 11 do 12 sati, a zatim se cijev ubacuje u pravcu žučnog kanala sve dok žica vodilica ne uđe u žuč duct.
Studija Dai Xin et al.uporedio TPS i dvije druge pomoćne tehnologije intubacije.Vidi se da je stopa uspješnosti TPS tehnologije vrlo visoka i dostiže 96,74%, ali ne pokazuje izvanredne rezultate u odnosu na druge dvije pomoćne tehnologije intubacije.Prednosti.
Prijavljeno je da karakteristike TPS tehnologije uključuju sljedeće točke:
(1) Rez je mali za pankreatikobilijarni septum;
(2) Učestalost postoperativnih komplikacija je niska;
(3) Odabir smjera rezanja je lak za kontrolu;
(4) Ova metoda se može koristiti za pacijente s ponovljenom intubacijom kanala pankreasa ili bradavicama unutar divertikula.
Mnoga istraživanja su istakla da TPS ne samo da može efikasno poboljšati stopu uspješnosti teške intubacije žučnih kanala, već i ne povećava učestalost komplikacija nakon ERCP.Neki naučnici sugeriraju da ako se intubacija kanala pankreasa ili mala duodenalna papila ponavljaju, TPS treba prvo razmotriti.Međutim, prilikom primjene TPS-a treba obratiti pažnju na mogućnost stenoze pankreasnog kanala i recidiva pankreatitisa, što su mogući dugoročni rizici TPS-a.
V.Precut Sphincterotomy,PST
PST tehnika koristi papilarnu lučnu traku kao gornju granicu predrezivanja i pravac 1-2 sata kao granicu za otvaranje duodenalnog papilalnog sfinktera kako bi se pronašao otvor žučnog i pankreasnog kanala.Ovdje se PST posebno odnosi na standardnu tehniku predrezivanja sfinktera bradavice pomoću lučnog noža.Kao strategija za rješavanje teške intubacije žučnih kanala za ERCP, PST tehnologija se široko smatra prvim izborom za tešku intubaciju.Endoskopski prerez sfinktera bradavice odnosi se na endoskopski rez na površini papile sluznice i male količine mišića sfinktera kroz rezni nož kako bi se pronašao otvor žučnog kanala, a zatim se koristivodičili kateter za intubaciju žučnog kanala.
Domaća studija je pokazala da je uspješnost PST-a čak 89,66%, što se značajno ne razlikuje od DGT-a i TPS-a.Međutim, incidencija PEP-a u PST-u je značajno veća nego kod DGT-a i TPS-a.
Trenutno, odluka o korištenju ove tehnologije ovisi o nizu faktora.Na primjer, jedan izvještaj navodi da se PST najbolje koristi u slučajevima kada je duodenalna papila abnormalna ili izobličena, kao što je duodenalna stenoza ili malignitet.
Osim toga, u poređenju s drugim strategijama suočavanja, PST ima veću učestalost komplikacija kao što je PEP, a zahtjevi za operacijom su visoki, pa ovu operaciju najbolje izvode iskusni endoskopisti.
VI. Papilotomija igličastim nožem, NKP
NKP je tehnika intubacije potpomognuta iglom.Kada je intubacija otežana, igličastim nožem se može zarezati dio papile ili sfinktera od otvora duodenalne papile u smjeru 11-12 sati, a zatim koristitivodičili kateter za Selektivno umetanje u zajednički žučni kanal.Kao strategija suočavanja sa teškom intubacijom žučnih kanala, NKP može efikasno poboljšati stopu uspješnosti teške intubacije žučnih kanala.U prošlosti se općenito vjerovalo da će NKP posljednjih godina povećati učestalost PEP-a.Posljednjih godina, mnogi izvještaji o retrospektivnim analizama ističu da NKP ne povećava rizik od postoperativnih komplikacija.Vrijedi napomenuti da ako se NKP izvodi u ranoj fazi otežane intubacije, to će biti od velike pomoći za poboljšanje stope uspješnosti intubacije.Međutim, trenutno ne postoji konsenzus o tome kada primijeniti NKP za postizanje najboljih rezultata.Jedna studija je izvestila da je stopa intubacije NKP primenjena tokomERCPmanje od 20 minuta bio je značajno veći od onog kod NKP-a primijenjenog kasnije od 20 minuta.
Pacijenti s otežanom kanulacijom žučnih kanala najviše će imati koristi od ove tehnike ako imaju izbočine bradavica ili značajno proširenje žučnih kanala.Osim toga, postoje izvještaji da kada se susreću sa teškim slučajevima intubacije, kombinovana upotreba TPS-a i NKP-a ima veću stopu uspjeha od primjene same.Nedostatak je što će tehnike višestrukih rezova koje se primjenjuju na bradavicu povećati pojavu komplikacija.Stoga je potrebno više istraživanja kako bi se dokazalo da li odabrati ranu pre-inciziju kako bi se smanjila pojava komplikacija ili kombinirati višestruke korektivne mjere kako bi se poboljšala stopa uspješnosti teške intubacije.
VII. Fistulotomija igličastim nožem, NKE
NKF tehnika se odnosi na korištenje noža s iglom za probijanje sluznice oko 5 mm iznad bradavice, korištenjem miješane struje za urezivanje sloj po sloj u smjeru 11 sati dok se ne pronađe struktura nalik otvoru ili prelijevanje žuči, a zatim korištenje žica za navođenje za otkrivanje odljeva žuči i incizije tkiva.Urađena je selektivna intubacija žučnog kanala na mjestu žutice.NKF operacija rezovi iznad otvora bradavice.Zbog postojanja sinusa žučnog kanala značajno smanjuje termička oštećenja i mehanička oštećenja otvora pankreasnog kanala, što može smanjiti incidencu PEP.
Studija Jin et al.istakao je da stopa uspješnosti intubacije NK cijevi može dostići 96,3%, a postoperativni PEP nema.Osim toga, stopa uspješnosti NKF-a u uklanjanju kamenca iznosi čak 92,7%.Stoga ova studija preporučuje NKF kao prvi izbor za uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog kanala..U poređenju sa konvencionalnom papilomiotomijom, rizici operacije NKF-a su i dalje veći, te je sklona komplikacijama kao što su perforacija i krvarenje, te zahtijeva visok operativni nivo endoskopista.Ispravnu tačku otvaranja prozora, odgovarajuću dubinu i preciznu tehniku potrebno je postepeno naučiti.majstor.
U poređenju sa drugim metodama pre-incizije, NKF je pogodnija metoda sa većom stopom uspeha.Međutim, ova metoda zahtijeva dugotrajnu praksu i kontinuiranu akumulaciju od strane operatera da bi bio kompetentan, tako da ova metoda nije pogodna za početnike.
VIII.Repeat-ERCP
Kao što je gore spomenuto, postoji mnogo načina za rješavanje teške intubacije.Međutim, ne postoji garancija 100% uspjeha.Relevantna literatura je istakla da kada je intubacija žučnih kanala u nekim slučajevima teška, dugotrajna i višestruka intubacija ili efekat termalne penetracije prethodnog reza može dovesti do edema papile duodenuma.Ako se operacija nastavi, ne samo da će intubacija žučnog kanala biti neuspješna, već će se povećati i mogućnost komplikacija.Ako se dogodi gore navedena situacija, možete razmisliti o prekidu strujeERCPprvu operaciju i izvršite drugi ERCP u opciono vrijeme.Nakon što edem papile nestane, ERCP operacijom će se lakše postići uspješna intubacija.
Donnellan et al.izveo sekunduERCPOperacija na 51 pacijentu kod kojih je ERCP nije uspio nakon preincizije iglom, a 35 slučajeva je bilo uspješno, a incidencija komplikacija nije porasla.
Kim i dr.izvršio drugu ERCP operaciju na 69 pacijenata koji nisu uspjeliERCPnakon predrezivanja igličastim nožem, a uspješna su bila 53 slučaja, sa stopom uspješnosti od 76,8%.Preostali neuspješni slučajevi također su podvrgnuti trećoj ERCP operaciji, sa stopom uspješnosti od 79,7%., a višestruke operacije nisu povećale pojavu komplikacija.
Yu Li et al.obavlja izbornu srednjuERCPna 70 pacijenata koji nisu uspjeli ERCP nakon prerezivanja igličastim nožem, a 50 slučajeva je bilo uspješno.Ukupna stopa uspješnosti (prvi ERCP + sekundarni ERCP) porasla je na 90,6%, a incidencija komplikacija nije značajno porasla..Iako su izvještaji dokazali djelotvornost sekundarne ERCP, interval između dvije ERCP operacije ne bi trebao biti predug, au nekim posebnim slučajevima, odgođena žučna drenaža može pogoršati stanje.
IX.Endoskopsko-zvučno vođena bilijarna drenaža,EUS-BD
EUS-BD je invazivna procedura kojom se iglom za punkciju žučna kesa probija iz želuca ili lumena duodenuma pod ultrazvučnim nadzorom, ulazi u duodenum kroz duodenalnu papilu, a zatim se izvodi bilijarna intubacija.Ova tehnika uključuje i intrahepatične i ekstrahepatične pristupe.
Retrospektivna studija je pokazala da je stopa uspješnosti EUS-BD dostigla 82%, a incidencija postoperativnih komplikacija bila je samo 13%.U komparativnoj studiji, EUS-BD u poređenju sa tehnologijom pre incizije, njegova stopa uspješnosti intubacije bila je veća, dostižući 98,3%, što je značajno više od 90,3% pre-incizije.Međutim, do sada, u poređenju sa drugim tehnologijama, još uvijek nedostaju istraživanja o primjeni EUS-a za teškeERCPintubacija.Nema dovoljno podataka koji bi dokazali efikasnost tehnologije punkcije žučnih kanala vođene EUS za teškeERCPintubacija.Neke studije su pokazale da je smanjio Uloga postoperativnog PEP-a nije uvjerljiva.
X.Perkutana transhepatična holangialna drenaža,PTCD
PTCD je još jedna invazivna tehnika pregleda koja se može koristiti u kombinaciji saERCPza otežanu intubaciju žučnih kanala, posebno u slučajevima maligne opstrukcije žuči.Ova tehnika koristi iglu za punkciju da perkutano uđe u žučni kanal, probuši žučni kanal kroz papilu, a zatim retrogradno intubira žučni kanal kroz rezervisanuvodič.Jedna studija je analizirala 47 pacijenata sa teškom intubacijom žučnih kanala koji su bili podvrgnuti PTCD tehnici, a stopa uspješnosti je dostigla 94%.
Studija Yang et al.istaknuo je da je primjena EUS-BD očito ograničena kada je u pitanju hilarna stenoza i potreba za punkcijom desnog intrahepatičnog žučnog kanala, dok PTCD ima prednosti prilagođavanja osi žučnog kanala i fleksibilnijeg vođenja uređaja.Kod takvih pacijenata treba koristiti intubaciju žučnih kanala.
PTCD je teška operacija koja zahtijeva dugotrajnu sistematsku obuku i završetak dovoljnog broja slučajeva.Početnicima je teško izvršiti ovu operaciju.PTCD ne samo da je teško operisati, već jevodičtakođe može oštetiti žučni kanal tokom napredovanja.
Iako gore navedene metode mogu značajno poboljšati stopu uspješnosti teške intubacije žučnih vodova, izbor treba sveobuhvatno razmotriti.Prilikom izvođenjaERCP, SGT, DGT, WGC-PS i druge tehnike mogu se uzeti u obzir;ako gore navedene tehnike ne uspiju, stariji i iskusni endoskopisti mogu izvesti tehnike pre incizije, kao što su TPS, NKP, NKF, itd.;ako je još uvijek Ako se selektivna intubacija žučnih kanala ne može završiti, elektivna sekundarnaERCPmože se odabrati;ako nijedna od gore navedenih tehnika ne može riješiti problem teške intubacije, može se pokušati riješiti problem invazivnim operacijama kao što su EUS-BD i PTCD, a po potrebi se može odabrati i hirurško liječenje.
Mi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., je proizvođač u Kini specijaliziran za endoskopski potrošni materijal, kao što su klešta za biopsiju, hemoclip, zamka za polipe, igla za skleroterapiju, kateter za sprej, četkice za citologiju,vodič, korpa za izvlačenje kamena, kateter za bilijarnu drenažu iz nosaitd. koji se široko koriste u EMR, ESD,ERCP.Naši proizvodi imaju CE certifikat, a naša postrojenja imaju ISO certifikat.Naša roba je izvezena u Evropu, Sjevernu Ameriku, Bliski istok i dio Azije, te naširoko stječe priznanje i pohvale kupaca!
Vrijeme objave: Jan-31-2024