ERCP je važna tehnologija za dijagnostiku i liječenje bolesti žučnih puteva i pankreasa. Nakon što se pojavila, pružila je mnoge nove ideje za liječenje bolesti žučnih puteva i pankreasa. Nije ograničena samo na "radiografiju". Transformirala se od originalne dijagnostičke tehnologije u novi tip. Tehnike liječenja uključuju sfinkterotomiju, uklanjanje kamenaca iz žučnih kanala, drenažu žuči i druge metode za liječenje bolesti žučnog i pankreasnog sistema.
Stopa uspjeha selektivne intubacije žučnih vodova za ERCP može doseći preko 90%, ali i dalje postoje slučajevi gdje otežan pristup žučnim putevima uzrokuje neuspjeh selektivne intubacije žučnih vodova. Prema najnovijem konsenzusu o dijagnozi i liječenju ERCP-a, otežana intubacija se može definirati kao: vrijeme za selektivnu intubaciju žučnih vodova glavne bradavice konvencionalnog ERCP-a je duže od 10 minuta ili je broj pokušaja intubacije veći od 5 puta. Prilikom izvođenja ERCP-a, ako je intubacija žučnih vodova u nekim slučajevima otežana, treba na vrijeme odabrati efikasne strategije kako bi se poboljšala stopa uspjeha intubacije žučnih vodova. Ovaj članak provodi sistematski pregled nekoliko pomoćnih tehnika intubacije koje se koriste za rješavanje teške intubacije žučnih vodova, s ciljem pružanja teorijske osnove kliničkim endoskopistima za odabir strategije odgovora kada se suoče s teškom intubacijom žučnih vodova za ERCP.
I. Tehnika s jednom vodilicom, SGT
SGT tehnika je korištenje kontrastnog katetera za nastavak pokušaja intubacije žučnog kanala nakon što vodič uđe u pankreasni kanal. U ranim danima razvoja ERCP tehnologije, SGT je bio uobičajena metoda za tešku bilijarnu intubaciju. Njegova prednost je što je jednostavan za rukovanje, fiksira bradavicu i može zauzeti otvor pankreasnog kanala, što olakšava pronalaženje otvora žučnog kanala.
U literaturi postoje izvještaji da nakon neuspjeha konvencionalne intubacije, odabirom intubacije potpomognute SGT-om može uspješno završiti intubaciju žučnih kanala u oko 70%-80% slučajeva. Izvještaj je također istakao da u slučajevima neuspjeha SGT-a, čak i podešavanje i primjena dvostrukogvodilicatehnologija nije poboljšala stopu uspješnosti intubacije žučnih kanala niti smanjila incidenciju pankreatitisa nakon ERCP-a (PEP).
Neke studije su također pokazale da je stopa uspjeha SGT intubacije niža nego kod dvostrukevodilicatehnologija i tehnologija transpankreatične papilarne sfinkterotomije. U poređenju sa ponovljenim pokušajima SGT-a, rana implementacija dvostrukevodilicatehnologija ili tehnologija prije reza mogu postići bolje rezultate.
Od razvoja ERCP-a, razvijen je niz novih tehnologija za otežanu intubaciju. U poređenju sa jednostrukomvodilicatehnologije, prednosti su očiglednije, a stopa uspjeha veća. Stoga, pojedinačnovodilicatehnologija se trenutno rijetko koristi klinički.
II. Tehnika dvostruke žice, DGT
DGT se može nazvati metodom zauzimanja vodilice pankreasnog kanala, koja podrazumijeva da se vodilica ostavi da ulazi u pankreasni kanal kako bi se pratila i zauzela, a zatim se druga vodilica može ponovo postaviti iznad vodilice pankreasnog kanala. Selektivna intubacija žučnog kanala.
Prednosti ovog pristupa su:
(1) Uz pomoćvodilica, otvor žučnog kanala je lakše pronaći, što intubaciju žučnog kanala čini lakšom;
(2) Vodilica može fiksirati bradavicu;
(3) Pod vodstvom pankreasnog kanalavodilica, može se izbjeći ponovljena vizualizacija pankreasnog kanala, čime se smanjuje stimulacija pankreasnog kanala uzrokovana ponovljenom intubacijom.
Dumonceau i saradnici su primijetili da se žica za uvođenje i kontrastni kateter mogu istovremeno umetnuti u otvor za biopsiju, a zatim su izvijestili o uspješnom slučaju metode zauzimanja žice za uvođenje u pankreasni kanal i zaključili davodilicaMetoda zauzimanja pankreasnog kanala je uspješna za intubaciju žučnih kanala. Brzina ima pozitivan utjecaj.
Studija o DGT-u koju su proveli Liu Deren i saradnici otkrila je da je nakon izvođenja DGT-a kod pacijenata s otežanom intubacijom žučnih kanala putem ERCP-a, stopa uspjeha intubacije dostigla 95,65%, što je značajno više od stope uspjeha konvencionalne intubacije od 59,09%.
Prospektivna studija koju su proveli Wang Fuquan i saradnici istakla je da je, kada je DGT primijenjen kod pacijenata s teškom ERCP intubacijom žučnih kanala u eksperimentalnoj grupi, stopa uspjeha intubacije bila čak 96,0%.
Gore navedene studije pokazuju da primjena DGT-a kod pacijenata s otežanom intubacijom žučnih vodova za ERCP može efikasno poboljšati stopu uspjeha intubacije žučnih vodova.
Nedostaci DGT-a uglavnom uključuju sljedeće dvije tačke:
(1) Pankreasvodilicamožda izgubljen tokom intubacije žučnih kanala ili drugogvodilicamože ponovo ući u pankreasni kanal;
(2) Ova metoda nije pogodna za slučajeve kao što su rak glave pankreasa, zakrivljenost pankreasnog kanala i fisija pankreasa.
Iz perspektive incidencije PEP-a, incidencija DGT-a nakon PEP-a je niža od incidencije konvencionalne intubacije žučnih kanala. Prospektivna studija je pokazala da je incidencija PEP-a nakon DGT-a bila samo 2,38% kod pacijenata sa ERCP-om i otežanom intubacijom žučnih kanala. Neka literatura ističe da, iako DGT ima veću stopu uspjeha intubacije žučnih kanala, incidencija pankreatitisa nakon DGT-a je i dalje veća u poređenju sa drugim korektivnim mjerama, jer DGT operacija može uzrokovati oštećenje pankreasnog kanala i njegovog otvora. Uprkos tome, konsenzus u zemlji i inostranstvu i dalje ukazuje da je u slučajevima otežane intubacije žučnih kanala, kada je intubacija otežana i pankreasni kanal se više puta pogrešno uvodi, DGT prvi izbor jer DGT tehnologija ima relativno manje poteškoća u radu i relativno ju je lako kontrolisati. Široko se koristi kod selektivne otežane intubacije.
III. Žičani vodič za kanulaciju - pankreatični stent, WGC-P5
WGC-PS se također može nazvati metodom zauzimanja stenta u pankreasnom kanalu. Ova metoda se sastoji u postavljanju stenta u pankreasni kanal savodilicakoji greškom uđe u pankreasni kanal, a zatim ga izvucitevodilicai izvršiti kanilaciju žučnog kanala iznad stenta.
Studija Hakute i saradnika pokazala je da, pored poboljšanja ukupne stope uspjeha intubacije vođenjem intubacije, WGC-PS također može zaštititi otvor pankreasnog kanala i značajno smanjiti pojavu PEP-a.
Studija o WGC-PS koju su proveli Zou Chuanxin i saradnici istakla je da je stopa uspjeha teške intubacije korištenjem metode privremenog zauzimanja stentom pankreasnog kanala dostigla 97,67%, a incidencija PEP-a je značajno smanjena.
Jedna studija je otkrila da kada se stent u pankreasnom kanalu pravilno postavi, značajno se smanjuje vjerovatnoća teškog postoperativnog pankreatitisa u slučajevima teške intubacije.
Ova metoda i dalje ima neke nedostatke. Na primjer, stent pankreasnog kanala postavljen tokom ERCP operacije može se pomjeriti; ako stent treba postaviti dugo nakon ERCP-a, postoji velika vjerovatnoća začepljenja stenta i opstrukcije kanala. Povrede i drugi problemi dovode do povećanja učestalosti PEP-a. Institucije su već počele proučavati privremene stentove pankreasnog kanala koji se mogu spontano pomjeriti iz pankreasnog kanala. Svrha je korištenje stentova pankreasnog kanala za sprječavanje PEP-a. Pored značajnog smanjenja učestalosti PEP incidenata, takvi stentovi također mogu izbjeći druge operacije za uklanjanje stenta i smanjiti opterećenje pacijenata. Iako su studije pokazale da privremeni stentovi pankreasnog kanala imaju pozitivan učinak u smanjenju PEP-a, njihova klinička primjena i dalje ima velika ograničenja. Na primjer, kod pacijenata s tankim pankreasnim kanalima i mnogim granama, teško je umetnuti stent pankreasnog kanala. Teškoća će se znatno povećati, a ova operacija zahtijeva visok profesionalni nivo endoskopista. Također vrijedi napomenuti da postavljeni stent pankreasnog kanala ne smije biti predugo u lumenu dvanaesnika. Previše dugačak stent može uzrokovati perforaciju duodenuma. Stoga, izbor metode zauzimanja pankreasnog kanala treba biti oprezan.
IV. Transpankreato-sfinkterotomija, TPS
TPS tehnologija se obično koristi nakon što vodič greškom uđe u pankreasni kanal. Septum u sredini pankreasnog kanala se zareže duž smjera vodiča pankreasnog kanala od 11 do 12 sati, a zatim se cijev ubacuje u smjeru žučnog kanala dok vodič žica ne uđe u žučni kanal.
Studija koju su proveli Dai Xin i saradnici uporedila je TPS i dvije druge pomoćne tehnologije intubacije. Može se vidjeti da je stopa uspjeha TPS tehnologije vrlo visoka, dostižući 96,74%, ali ne pokazuje izvanredne rezultate u poređenju s druge dvije pomoćne tehnologije intubacije. Prednosti.
Izvještava se da karakteristike TPS tehnologije uključuju sljedeće tačke:
(1) Rez je mali za pankreatobilijarni septum;
(2) Učestalost postoperativnih komplikacija je niska;
(3) Odabir smjera rezanja je jednostavan za kontrolu;
(4) Ova metoda se može koristiti kod pacijenata s ponovljenom intubacijom pankreasnog kanala ili bradavicama unutar divertikula.
Mnoge studije su istakle da TPS ne samo da može efikasno poboljšati stopu uspjeha teške intubacije žučnih vodova, već i ne povećava učestalost komplikacija nakon ERCP-a. Neki naučnici sugeriraju da ako se intubacija pankreasnog vodova ili male duodenalne papile ponavlja, TPS treba prvo razmotriti. Međutim, prilikom primjene TPS-a, treba obratiti pažnju na mogućnost stenoze pankreasnog vodova i ponovne pojave pankreatitisa, što su mogući dugoročni rizici TPS-a.
V. Precut sfinkterotomija, PST
PST tehnika koristi papilarni lučnu traku kao gornju granicu predreza i smjer 1-2 sata kao granicu za otvaranje duodenalnog papilarnog sfinktera kako bi se pronašao otvor žučnog i pankreasnog kanala. Ovdje se PST konkretno odnosi na standardnu tehniku predreza bradavičastog sfinktera korištenjem lučnog noža. Kao strategija za rješavanje teške intubacije žučnog kanala za ERCP, PST tehnologija se široko smatra prvim izborom za tešku intubaciju. Endoskopski predrez bradavičastog sfinktera odnosi se na endoskopski rez sluznice površine papile i male količine mišića sfinktera kroz nož za rezanje kako bi se pronašao otvor žučnog kanala, a zatim se koristivodilicaili kateter za intubaciju žučnog kanala.
Domaća studija pokazala je da je stopa uspjeha PST-a čak 89,66%, što se ne razlikuje značajno od DGT-a i TPS-a. Međutim, incidencija PEP-a kod PST-a je značajno veća nego kod DGT-a i TPS-a.
Trenutno, odluka o korištenju ove tehnologije zavisi od različitih faktora. Na primjer, jedan izvještaj navodi da se PST najbolje koristi u slučajevima kada je duodenalna papila abnormalna ili iskrivljena, kao što je duodenalna stenoza ili malignitet.
Osim toga, u poređenju s drugim strategijama suočavanja, PST ima veću učestalost komplikacija poput PEP-a, a zahtjevi za operaciju su visoki, tako da je ovu operaciju najbolje izvoditi od strane iskusnih endoskopista.
VI. Papilotomija iglom i nožem, NKP
NKP je tehnika intubacije uz pomoć igle-noža. Kada je intubacija otežana, igla-nož se može koristiti za inciziju dijela papile ili sfinktera od otvora duodenalne papile u smjeru 11-12 sati, a zatim koristitivodilicaili kateter za selektivno umetanje u glavni žučni kanal. Kao strategija suočavanja s otežanom intubacijom žučnog kanala, NKP može efikasno poboljšati stopu uspjeha otežane intubacije žučnog kanala. U prošlosti se općenito vjerovalo da će NKP povećati učestalost PEP-a posljednjih godina. Posljednjih godina, mnogi retrospektivni analitički izvještaji istakli su da NKP ne povećava rizik od postoperativnih komplikacija. Vrijedi napomenuti da ako se NKP izvodi u ranoj fazi otežane intubacije, bit će od velike pomoći u poboljšanju stope uspjeha intubacije. Međutim, trenutno ne postoji konsenzus o tome kada primijeniti NKP kako bi se postigli najbolji rezultati. Jedna studija je izvijestila da je stopa intubacije NKP-a primijenjenog tokomERCPmanje od 20 minuta bilo je značajno veće od onog NKP-a primijenjenog kasnije od 20 minuta.
Pacijenti s teškom kanilacijom žučnih vodova imat će najviše koristi od ove tehnike ako imaju ispupčenja bradavica ili značajno proširenje žučnih vodova. Osim toga, postoje izvještaji da u slučajevima teške intubacije, kombinovana upotreba TPS-a i NKP-a ima veću stopu uspjeha nego primjena same tehnike. Nedostatak je što više tehnika incizije primijenjenih na bradavici povećava pojavu komplikacija. Stoga je potrebno više istraživanja kako bi se dokazalo da li odabrati ranu preinciziju kako bi se smanjila pojava komplikacija ili kombinovati više korektivnih mjera kako bi se poboljšala stopa uspjeha teške intubacije.
VII. Fistulotomija igličastim nožem, NKE
NKF tehnika se odnosi na korištenje iglenog noža za probijanje sluznice oko 5 mm iznad bradavice, korištenje miješane struje za inciziju sloj po sloj u smjeru 11 sati dok se ne pronađe struktura nalik otvoru ili preljev žuči, a zatim korištenje vodilice za detekciju otjecanja žuči i inciziju tkiva. Selektivna intubacija žučnog kanala izvršena je na mjestu žutice. NKF operacija reže iznad otvora bradavice. Zbog postojanja sinusa žučnog kanala, značajno se smanjuje termičko oštećenje i mehaničko oštećenje otvora pankreasnog kanala, što može smanjiti učestalost PEP-a.
Studija Jina i saradnika istakla je da stopa uspjeha intubacije NK sonde može doseći 96,3% i da nema postoperativne PEP. Osim toga, stopa uspjeha NKF-a u uklanjanju kamena je čak 92,7%. Stoga ova studija preporučuje NKF kao prvi izbor za uklanjanje kamena iz glavnog žučnog voda. U poređenju sa konvencionalnom papilomiotomijom, rizici NKF operacije su i dalje veći i sklonija je komplikacijama poput perforacije i krvarenja, te zahtijeva visok operativni nivo endoskopista. Ispravna tačka otvaranja prozora, odgovarajuća dubina i precizna tehnika sve se mora postepeno savladati.
U poređenju s drugim metodama prije incizije, NKF je praktičnija metoda s većom stopom uspjeha. Međutim, ova metoda zahtijeva dugotrajnu praksu i kontinuirano akumuliranje znanja od strane operatera da bi bio kompetentan, tako da ova metoda nije pogodna za početnike.
VIII. Ponovljeni ERCP
Kao što je gore spomenuto, postoji mnogo načina za rješavanje problema otežane intubacije. Međutim, ne postoji garancija 100% uspjeha. Relevantna literatura ističe da kada je intubacija žučnih kanala u nekim slučajevima otežana, dugotrajna i višestruka intubacija ili efekat termičke penetracije prethodnog reza mogu dovesti do edema papile dvanaesnika. Ako se operacija nastavi, ne samo da će intubacija žučnih kanala biti neuspješna, već će se povećati i vjerovatnoća komplikacija. Ako se dogodi gore navedena situacija, možete razmotriti prekid trenutne operacije.ERCPPrvo izvršite operaciju i izvršite drugu ERCP operaciju u opcionalno vrijeme. Nakon što papiloedem nestane, ERCP operacija će biti lakša za postizanje uspješne intubacije.
Donnellan i saradnici su izveli drugoERCPOperacija na 51 pacijentu čija ERCP nije uspjela nakon preincizije iglom-nožem, a 35 slučajeva je bilo uspješno, a učestalost komplikacija se nije povećala.
Kim i saradnici su izveli drugu ERCP operaciju na 69 pacijenata koji nisu uspjeliERCPnakon prethodne incizije iglom i nožem, a 53 slučaja su bila uspješna, sa stopom uspjeha od 76,8%. Preostali neuspješni slučajevi su također podvrgnuti trećoj ERCP operaciji, sa stopom uspjeha od 79,7%, a višestruke operacije nisu povećale pojavu komplikacija.
Yu Li i saradnici su izvodili izborne srednjoškolske predmeteERCPna 70 pacijenata koji nisu uspjeli podvrgnuti ERCP-u nakon prethodne incizije iglom-nožem, a 50 slučajeva je bilo uspješno. Ukupna stopa uspjeha (prvi ERCP + sekundarni ERCP) porasla je na 90,6%, a učestalost komplikacija se nije značajno povećala. Iako su izvještaji dokazali učinkovitost sekundarnog ERCP-a, interval između dvije ERCP operacije ne bi trebao biti predug, a u nekim posebnim slučajevima, odgođena bilijarna drenaža može pogoršati stanje.
IX. Endoskopska ultrazvučno vođena bilijarna drenaža, EUS-BD
EUS-BD je invazivni postupak koji koristi iglu za punkciju žučne kese iz lumena želuca ili duodenuma pod ultrazvučnim nadzorom, ulazi u duodenum kroz duodenalnu papilu, a zatim se izvodi bilijarna intubacija. Ova tehnika uključuje i intrahepatični i ekstrahepatični pristup.
Retrospektivna studija je pokazala da je stopa uspjeha EUS-BD dostigla 82%, a incidencija postoperativnih komplikacija samo 13%. U komparativnoj studiji, EUS-BD u poređenju sa tehnologijom prije incizije, pokazao je veću stopu uspjeha intubacije, dostigavši 98,3%, što je značajno više od 90,3% kod tehnologije prije incizije. Međutim, do sada, u poređenju s drugim tehnologijama, još uvijek nedostaju istraživanja o primjeni EUS-a za teške operacije.ERCPintubacija. Nema dovoljno podataka koji bi dokazali učinkovitost tehnologije punkcije žučnih kanala vođene EUS-om kod teškihERCPintubacija. Neke studije su pokazale da je smanjila Uloga postoperativne PEP nije uvjerljiva.
X. Perkutana transhepatična holangijalna drenaža, PTCD
PTCD je još jedna invazivna tehnika pregleda koja se može koristiti u kombinaciji saERCPza otežanu intubaciju žučnih kanala, posebno u slučajevima maligne bilijarne opstrukcije. Ova tehnika koristi iglu za ubod za perkutani ulazak u žučni kanal, punkciju žučnog kanala kroz papilu, a zatim retrogradnu intubaciju žučnog kanala kroz rezerviranivodilicaJedna studija analizirala je 47 pacijenata s otežanom intubacijom žučnih vodova koji su podvrgnuti PTCD tehnici, a stopa uspjeha je dostigla 94%.
Studija Yanga i saradnika istakla je da je primjena EUS-BD očigledno ograničena kada je u pitanju hilarna stenoza i potreba za punkcijom desnog intrahepatičnog žučnog voda, dok PTCD ima prednosti prilagođavanja osi žučnog voda i fleksibilnijeg vođenja uređaja. Intubacija žučnog voda treba se koristiti kod takvih pacijenata.
PTCD je teška operacija koja zahtijeva dugotrajnu sistematsku obuku i završetak dovoljnog broja slučajeva. Početnicima je teško izvršiti ovu operaciju. PTCD nije samo težak za izvođenje, već ivodilicamože također oštetiti žučni kanal tokom napredovanja.
Iako gore navedene metode mogu značajno poboljšati stopu uspjeha teške intubacije žučnih vodova, izbor treba sveobuhvatno razmotriti. Prilikom izvođenjaERCP, SGT, DGT, WGC-PS i druge tehnike mogu se razmotriti; ako gore navedene tehnike ne uspiju, stariji i iskusni endoskopisti mogu izvesti tehnike prije incizije, kao što su TPS, NKP, NKF itd.; ako se i dalje ne može završiti selektivna intubacija žučnih vodova, elektivna sekundarna intubacijaERCPmogu se odabrati; ako nijedna od gore navedenih tehnika ne može riješiti problem otežane intubacije, mogu se pokušati invazivne operacije poput EUS-BD i PTCD kako bi se riješio problem, a po potrebi se može odabrati i hirurško liječenje.
Mi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., smo proizvođač u Kini specijaliziran za endoskopski potrošni materijal, kao što su biopsijske forceps, hemoklips, omča za polipe, igla za skleroterapiju, kateter za raspršivanje, citološke četkice,vodilica, korpa za skupljanje kamenja, Kateter za nazalnu bilijarnu drenažuitd. koji se široko koriste u EMR-u, ESD-u,ERCPNaši proizvodi imaju CE certifikat, a naši pogoni ISO certifikat. Naša roba se izvozi u Evropu, Sjevernu Ameriku, Bliski istok i dio Azije, te dobija široko priznanje i pohvale kupaca!
Vrijeme objave: 31. januar 2024.