Endoskopsko liječenje submukoznih tumora probavnog trakta: 3 glavne točke sažete u jednom članku

Submukozni tumori (SMT) gastrointestinalnog trakta su povišene lezije koje potiču iz muscularis mucosa, submucosa ili muscularis propria, a mogu biti i ekstraluminalne lezije.S razvojem medicinske tehnologije, tradicionalne opcije kirurškog liječenja postupno su ušle u eru minimalno invazivnog liječenja, kao što je l.aparoskopska hirurgija i robotska hirurgija.Međutim, u kliničkoj praksi može se ustanoviti da "operacija" nije pogodna za sve pacijente.Posljednjih godina postupno se posvećuje pažnja vrijednosti endoskopskog liječenja.Objavljena je najnovija verzija konsenzusa kineskih stručnjaka o endoskopskoj dijagnozi i liječenju SMT.Ovaj članak će ukratko naučiti relevantna znanja.

1. SMT epidemijski karakterristics

(1) Incidencija SMT je neujednačen u različitim dijelovima probavnog trakta, a želudac je najčešće mjesto za SMT.

Incidencija različitihdijelovi digestivnog trakta su neujednačeni, pri čemu je češći gornji dio digestivnog trakta.Od toga, 2/3 se javlja u želucu, a zatim u jednjaku, duodenumu i debelom crijevu.

(2) The histopathological tipovi SMT-a su složeni, ali većina SMT-a su benigne lezije, a samo nekoliko su maligne.

A.SMT uključuje brn-neoplastične lezije kao što su ektopično tkivo pankreasa i neoplastične lezije.

B. Među neoplastičnim lezijamas, gastrointestinalni leiomiomi, lipomi, Brucella adenomi, tumori granuloza ćelija, švanomi i tumori glomusa su uglavnom benigni, a manje od 15% se može pojaviti kao tkivo Learn evil.

C. Gastrointestinalna stromal tumori (GIST) i neuroendokrini tumori (NET) u SMT su tumori sa određenim malignim potencijalom, ali to zavisi od njegove veličine, lokacije i tipa.

D. Lokacija SMT-a je povezanapatološkoj klasifikaciji: a.Leiomiomi su uobičajeni patološki tip SMT u jednjaku, koji čine 60% do 80% SMT jednjaka, i vjerojatnije je da će se pojaviti u srednjem i donjem segmentu jednjaka;b. Patološki tipovi gastričnog SMT su relativno složeni, sa GIST-om, leiomyoma i ektopični pankreas su najčešći.Među gastričnim SMT, GIST se najčešće nalazi u fundusu i tijelu želuca, lejomiom se obično nalazi u kardiji i gornjem dijelu tijela, a ektopični pankreas i ektopični pankreas su najčešći.Lipomi su češći u antrumu želuca;c.Lipomi i ciste su češći u silaznim i lukovičastim dijelovima duodenuma;d.U SMT donjeg gastrointestinalnog trakta, lipomi su dominantni u debelom crijevu, dok NET dominiraju u rektumu.

(3) Koristite CT i MRI za gradaciju, liječenje i evaluaciju tumora.Za SMT za koje se sumnja da su potencijalno maligni ili imaju velike tumore (dugprečnika > 2 cm), preporučuju se CT i MRI.

Druge metode snimanja, uključujući CT i MRI, takođe su od velikog značaja za dijagnozu SMT.Oni mogu direktno prikazati lokaciju nastanka tumora, obrazac rasta, veličinu lezije, oblik, prisustvo ili odsustvo lobulacije, gustinu, homogenost, stepen pojačanja i graničnu konturu, itd., i mogu utvrditi da li i stepen debljineŠto je još važnije, ovi slikovni pregledi mogu otkriti da li postoji invazija na susjedne strukture lezije i da li postoje metastaze u okolnom peritoneumu, limfnim čvorovima i drugim organima.Oni su glavna metoda za kliničko ocjenjivanje, liječenje i procjenu prognoze tumora.

(4) Uzorkovanje tkiva nije rekopreporučeno za benigne SMT koji se mogu dijagnosticirati konvencionalnom endoskopijom u kombinaciji sa EUS, kao što su lipomi, ciste i ektopični pankreas.

Za lezije za koje se sumnja da su maligne ili kada konvencionalna endoskopija u kombinaciji sa EUS ne može procijeniti benigne ili maligne lezije, može se koristiti EUS vođena aspiracija/biopsija tankom iglom (endoskopski ultrazvuk vođen fino naspiracija/biopsija iglom, EUS-FNA/FNB), biopsija mukoznih incizija (biopsija uz pomoć salincizije, MIAB), itd. vrši uzimanje uzoraka biopsije za preoperativnu patološku evaluaciju.S obzirom na ograničenja EUS-FNA i naknadni uticaj na endoskopsku resekciju, za one koji ispunjavaju uslove za endoskopsku hirurgiju, pod pretpostavkom da se osigura da se tumor može potpuno resecirati, jedinice sa zrelom tehnologijom endoskopskog liječenja mogu liječiti iskusni Endoskopist izvodi endoskopsku resekciju direktno bez dobijanja preoperativne patološke dijagnoze.

Bilo koja metoda uzimanja patoloških uzoraka prije operacije je invazivna i oštetit će sluznicu ili uzrokovati adheziju na submukozno tkivo, čime se povećava poteškoća operacije i eventualno povećava rizik od krvarenja, perfoobrok i širenje tumora.Stoga preoperativna biopsija nije nužno potrebna.Neophodno, posebno za SMT koji se mogu dijagnosticirati konvencionalnom endoskopijom u kombinaciji sa EUS, kao što su lipomi, ciste i ektopični pankreas, nije potrebno uzimanje uzoraka tkiva.

2.SMT endoskopski tretmannt

(1) Principi liječenja

Lezije koje nemaju metastaze u limfnim čvorovima ili imaju vrlo nizak rizik od metastaza u limfnim čvorovima, mogu se potpuno resecirati endoskopskim tehnikama i imaju nizak rizik od reziduala i recidiva pogodne su za endoskopsku resekciju ako je liječenje neophodno.Potpuno uklanjanje tumora minimizira rezidualni tumor i rizik od recidiva.ThePrilikom endoskopske resekcije treba poštovati princip tretmana bez tumora, a tokom resekcije treba osigurati integritet tumorske kapsule.

(2) Indikacije

i. Tumori sa malignim potencijalom na koje se sumnja preoperativnim pregledom ili potvrđeni biopsijom, posebno oni za koje se sumnja na GIST s preoperativnom procjenom dužine tumora ≤2cm i niskim rizikom od recidiva i metastaza, te uz mogućnost potpune resekcije, može se endoskopski resecirati;za tumore dugog prečnika Za sumnju na GIST niskog rizika >2 cm, ako su limfni čvorovi ili udaljene metastaze isključene iz preoperativne procene, pod pretpostavkom da se tumor može potpuno resecirati, endoskopsku operaciju mogu izvesti iskusni endoskopisti u jedinica sa zrelom tehnologijom endoskopskog tretmana.resekcija.

ii.Simptomatska (npr. krvarenje, opstrukcija) SMT.

iii.Pacijenti za koje se preoperativnim pregledom sumnja da su tumori benigni ili su potvrđeni patologijom, ali se ne mogu redovno pratiti ili čiji se tumori povećavaju u kratkom vremenskom periodu tokom perioda praćenja i koji imaju jaku željue za endoskopsko liječenje.

(3) Kontraindikacije

i.Identifikujte lezije koje imamtastazira na limfne čvorove ili udaljena mjesta.

ii.Za neke SMT sa čistom limfomnodeili udaljene metastaze, potrebna je bulk biopsija da bi se dobila patologija, što se može smatrati relativnom kontraindikacijom.

iii.Nakon detaljne preoperativneevaluacijom se utvrđuje da je opšte stanje loše i endoskopska operacija nije moguća.

Benigne lezije poput lipoma i ektopične pankreasa općenito ne uzrokuju simptome kao što su bol, krvarenje i opstrukcija.Kada je SMT se manifestuje kao erozija, čir ili se brzo povećava u kratkom vremenskom periodu, povećava se mogućnost da se radi o malignoj leziji.

(4) Izbor metode resekcijed

Endoskopska resekcija zamke: ZaSMT koji je relativno površan, viri u kavitet što je utvrđeno preoperativnim EUS i CT pregledima i može se potpuno resecirati u jednom trenutku pomoću zamke, može se koristiti endoskopska resekcija zamke.

Domaće i strane studije su potvrdile da je siguran i efikasan kod površinskih SMT <2cm, sa rizikom od krvarenja od 4% do 13% i perforacijom.rizik od 2% do 70%.

Endoskopska submukozna ekskavacija, ESE : Za SMT sa dugim prečnikom ≥2 cm ili ako preoperativni slikovni pregledi kao što su EUS i CT potvrde thkada tumor strši u kavitet, ESE je izvodljiv za endoskopsku resekciju rukava kritičnih SMT.

ESE slijedi tehničke navikeendoskopska submukozna disekcija (ESD) i endoskopska resekcija sluznice, i rutinski koristi kružni rez oko tumora kako bi se uklonila sluznica koja pokriva SMT i potpuno otkrio tumor., kako bi se postigla svrha očuvanja integriteta tumora, poboljšanja radikalnosti operacije i smanjenja intraoperativnih komplikacija.Za tumore ≤1,5 ​​cm može se postići potpuna stopa resekcije od 100%.

Endoskopska resekcija submukoznog tunelaion, STER : Za SMT koji potiče iz muscularis propria u jednjaku, hilumu, manjoj zakrivljenosti želudačnog tijela, gastričnom antrumu i rektumu, za koje je lako uspostaviti tunele, a poprečni prečnik je ≤ 3,5 cm, STER može biti poželjan metoda tretmana.

STER je nova tehnologija razvijena na temelju peroralne endoskopske sfinkterotomije jednjaka (POEM) i proširenje je ESD tehnologijenology.En bloc stopa resekcije STER-a za SMT tretman dostiže 84,9% do 97,59%.

Endoskopska resekcija pune debljineion,EFTR : Može se koristiti za SMT gdje je teško uspostaviti tunel ili gdje je maksimalni poprečni promjer tumora ≥3,5 cm i nije pogodan za STER.Ako tumor strši ispod ljubičaste membrane ili raste izvan dijela kaviteta, a za vrijeme operacije se utvrdi da je tumor čvrsto spojen sa slojem seroze i ne može se odvojiti, može se koristiti.EFTR obavlja endoskopsko liječenje.

Pravilno šivanje perforacijestranica nakon EFTR-a je ključ uspjeha EFTR-a.Kako bi se precizno procijenio rizik od recidiva tumora i smanjio rizik od diseminacije tumora, ne preporučuje se rezanje i uklanjanje reseciranog tumorskog uzorka tokom EFTR-a.Ako je potrebno ukloniti tumor u komadima, prvo je potrebno sanirati perforaciju kako bi se smanjio rizik od zasijavanja i širenja tumora.Neke metode šivanja uključuju: šav sa metalnom kopčom, šav sa usisnom kopčom, tehniku ​​šivanja omentalnim zakrpama, metodu „šivanja vrećice za torbicu“ najlonskim užetom u kombinaciji s metalnom kopčom, sistem zatvaranja metalnim kopčama (preko kopče, OTSC), OverStitch šav i druge nove tehnologije za popravku gastrointestinalnih ozljeda i rješavanje krvarenja, itd.

(5) Postoperativne komplikacije

Intraoperativno krvarenje: Krvarenje koje uzrokuje pad pacijentovog hemoglobina za više od 20 g/L.
Za prevenciju masivnog intraoperativnog krvarenja,Za vrijeme operacije potrebno je izvršiti dovoljnu submukoznu injekciju kako bi se otkrile veće krvne žile i olakšala elektrokoagulacija kako bi se zaustavilo krvarenje.Intraoperativno krvarenje se može liječiti raznim reznim noževima, hemostatskim pincetama ili metalnim štipaljkama, te preventivnom hemostazom izloženih krvnih žila pronađenih tokom procesa disekcije.

Postoperativno krvarenje: Postoperativno krvarenje se manifestuje kao povraćanje krvi, melene ili krvi u stolici.U teškim slučajevima može doći do hemoragijskog šoka.Uglavnom se javlja u roku od 1 sedmice nakon operacije, ali se može pojaviti i 2 do 4 sedmice nakon operacije.

Postoperativno krvarenje je često povezano safaktori kao što su loša postoperativna kontrola krvnog pritiska i korozija rezidualnih krvnih sudova želučanom kiselinom.Osim toga, postoperativno krvarenje je također povezano s lokacijom bolesti, a češće je u antrumu želuca i niskom rektumu.

Odgođena perforacija: Obično se manifestira kao abdominalna distenzija, pogoršanje abdominalnog bola, znaci peritonitisa, groznica, a slikovni pregled pokazuje nakupljanje plinova ili povećano nakupljanje plinova u usporedbi s prethodnim.

Najviše se odnosi na faktore kao što su loše zašivanje rana, pretjerana elektrokoagulacija, prerano ustajanje za kretanje, previše earl, loša kontrola šećera u krvi i erozija rana želučanom kiselinom.a.Ako je rana velika ili duboka ili rana ima fissigurne promjene, vrijeme odmora u krevetu i vrijeme gladovanja treba na odgovarajući način produžiti, a nakon operacije treba izvršiti gastrointestinalnu dekompresiju (pacijenti nakon operacije donjeg gastrointestinalnog trakta trebaju imati drenažu analnog kanala);b.Dijabetičari trebaju strogo kontrolirati šećer u krvi;onima sa malim perforacijama i blagim torakalnim i abdominalnim infekcijama treba dati tretmane kao što su gladovanje, anti-infekcija i supresija kiseline;c.Za one sa izlivom, može se uraditi zatvorena drenaža grudnog koša i abdominalna punkcija. Epruvete treba postaviti da bi se održala glatka drenaža;d.Ako se infekcija ne može lokalizirati nakon konzervativnog liječenja ili je u kombinaciji s teškom torakoabdominalnom infekcijom, potrebno je što prije izvesti kiruršku laparoskopiju, te izvršiti sanaciju perforacije i drenažu abdomena.

Komplikacije povezane s plinovima: Uključujući subkutaneus emfizem, pneumomedijastinum, pneumotoraks i pneumoperitoneum.

Intraoperativni potkožni emfizem (prikazan kao emfizem na licu, vratu, grudnom košu i skrotumu) i medijastinalni pneumofizem (soticanje epiglotisa može se naći tokom gastroskopije) obično ne zahtijevaju poseban tretman, a emfizem će generalno nestati sam od sebe.

Javlja se teški pneumotoraks dtokom operacije [pritisak u disajnim putevima prelazi 20 mmHg tokom operacije

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, potvrđeno hitnim rendgenskim snimkom grudnog koša uz krevet], operacija se često može nastaviti nakon zatvorene drame grudnog košainage.

Za pacijente s očitim pneumperitoneumom tokom operacije, upotrijebite pneumperitoneumsku iglu za punkciju McFarlandove točkeu desnom donjem dijelu trbuha da ispuhnete zrak, i ostavite iglu za ubijanje na mjestu do kraja operacije, a zatim je uklonite nakon što potvrdite da se ne ispušta očigledan plin.

Gastrointestinalna fistula: Digestivna tekućina uzrokovana endoskopskom operacijom teče u grudnu ili trbušnu šupljinu kroz curenje.
Česte su ezofagusne medijastinalne fistule i ezofagotorakalne fistule.Kada se pojavi fistula, izvršite zatvorenu drenažu grudnog koša do održavanjau glatkoj drenaži i pružaju adekvatnu nutritivnu podršku.Po potrebi se mogu koristiti metalne kopče i razni uređaji za zatvaranje ili se cijela obloga može reciklirati.Stentovi i druge metode se koriste za blokiranjefistula.Teški slučajevi zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju.

3. Postoperativno zbrinjavanje (fnastavak)

(1) Benigne lezije:Patology ssugerira da benigne lezije poput lipoma i leiomioma ne zahtijevaju obavezno redovno praćenje.

(2) SMT bez malignih bolestipotencijal mrava:Na primjer, rektalne NET-ove od 2 cm i GIST srednjeg i visokog rizika, potrebno je izvršiti kompletno stadijume i razmotriti dodatne tretmane (operacija, kemoradioterapija, ciljana terapija).tretirati).Formulacija plana treba da se zasniva na multidisciplinarnim konsultacijama i na individualnoj osnovi.

(3) SMT niskog malignog potencijala:Na primjer, GIST niskog rizika treba procijeniti EUS-om ili snimanjem svakih 6 do 12 mjeseci nakon tretmana, a zatim liječiti u skladu s kliničkim uputama.

(4) SMT sa srednjim i visokim malignim potencijalom:Ako postoperativna patologija potvrdi tip 3 želučane NET, kolorektalnu NET dužine >2 cm i srednje i visoko rizične GIST, potrebno je izvršiti kompletno stadijiranje i razmotriti dodatne tretmane (operacija, kemoradioterapija, ciljana terapija).tretirati).Formulacija plana treba da se zasniva na[o nama 0118.docx]multidisciplinarne konsultacije i na individualnoj osnovi.