Endoskopski tretman submukozalnih tumora probavnog trakta: 3 glavne tačke sažeto u jednom članku

Tumori submukoza (SMT) gastrointestinalnog trakta nalaze se povišene lezije koje potiču iz mišićne sluznice, submukoze ili mišićavske propria, a mogu biti i ekstraluminalne lezije. Uz razvoj medicinske tehnologije, tradicionalne hirurške mogućnosti liječenja postepeno su unijele eru minimalno invazivnog liječenja, poput LAkuroskopska hirurgija i robotska hirurgija. Međutim, u kliničkoj praksi može se utvrditi da "operacija" nije pogodna za sve pacijente. Posljednjih godina vrijednost endoskopskog tretmana postepeno je privukla pažnju. Objavljena je najnovija verzija kineskog stručnog konsenzusa o endoskopskoj dijagnozi i liječenju SMT-a. Ovaj članak će ukratko naučiti relevantne znanje.

1.Smt Epidemic Characteristika

(1) učestalost SMT nije neujednačen u raznim dijelovima probavnog trakta, a želudac je najčešće mjesto za SMT.

Učestalost VariouaS dijelovi probavnog trakta je neujednačen, a gornji probavni trakt je češći. Od toga se 2/3 pojavljuje u stomaku, a slijedi esofagus, dvoodenum i debelo crijevo.

(2) histopatologicaL Vrste smt su složene, ali većina smta su bežizna lezije, a samo nekoliko malignih.

A.SMT uključuje neN-neoplastične lezije kao što su ektopsko traknokretno tkivo i neoplastične lezije.

B.Among neoplastična lezijaS, gastrointestinalni leimomi, lipomi, Brucella Adenomas, granulozani tumori ćelija, SchwannoMas i tumori glomusa uglavnom su benigni, a manje od 15% može se pojaviti kao tkivo naučiti zlo.

C.Gastrointestinalna stromal Tumori (GIST) i neuroendokrini tumori (neto) u SMT-u su tumori sa određenim malignim potencijalom, ali to ovisi o njenoj veličini, lokaciji i vrsti.

D. Lokacija SMT-a je povezanado patološke klasifikacije: a. Leiomiomas su uobičajena patološka vrsta smtra u esofagusu, čine 60% do 80% esofagealnih smts-a i vjerovatnije će se pojaviti u srednjem i donjem segmentu esofaga; B. Patološke vrste želučanog smtra su relativno složene, sa GIST-om, LeiomioMA i ektopična gušterača su najčešće. Među Gastričnim SMT-om, Gist se najčešće nalazi u fudulu i kućištu želuca, leiomyom se obično nalazi u Kardiji i gornjem dijelu tijela, a ektopični gušterača i ektopični gušterača i ektopični gušterača su najčešće. Lipomi su češći u želucu za gastričan antrum; c. Lipomi i ciste su češći u silaznim i bupnim dijelovima dvanaestornog dva d. U smislu donjeg gastrointestinalnog trakta, lipomi su prevladavaju u dvotočeju, dok mreže prevladavaju u rektumu.

(3) Upotrijebite CT i MRI u ocjenu, obradu i procjenu tumora. Za smre koji se sumnja da su potencijalno maligni ili imaju velike tumore (dugačkePreporučuje se promjer> 2 cm), CT i MRI.

Ostale metode snimanja, uključujući CT i MRI, takođe su od velikog značaja za dijagnozu smta. Oni mogu direktno prikazati lokaciju pojave tumora, uzorka rasta, veličine lezije, oblika, prisutnost ili odsustvo lobulacije, gustoće, homogenosti, stepena poboljšanja i sc., i može pronaći da li i ne može pronaći da li i ne može pronaći da li i stepen debelihEning gastrointestinalnog zida. Ovo je važno, ovi ispitivanja za snimanje mogu otkriti postoji li invazija na susjedne strukture lezije i postoji li metastazi u okolini peritoneuma, limfnih čvorova i drugim organima. Oni su glavna metoda za kliničko ocjenjivanje, obradu i prognoze procjene tumora.

(4) uzorkovanje tkiva nije oporavakMMEDEND za benigne smts koje se može dijagnosticirati konvencionalnom endoskopijom u kombinaciji s EU-u, poput lipomi, cista i ektopičnih gušterača.

Za lezije koje su osumnjičene za zloćudno ili kada se konvencionalna endoskopija u kombinaciji sa EU-om ne može procijeniti benigrene ili maligne lezije, aspiracija za finu iglu Eus-a (endoskopska ultrazvuka vođena je dobra nEDLE Aspiracija / Biopsija, EU-FNA / FNB), biopsija sluznice (sluznici-pomognuta biopsija, MIAB) itd. Izvršite uzorkovanje biopsije za preoperativnu patološku evaluaciju. S obzirom na ograničenja EU-FNA i naknadnog utjecaja na endoskopsku resekciju, za one koji se mogu u potpunosti resetirati, jedinice sa zrelim endoskopskom tehnologijom tretmana može se tretirati direktno bez dobijanja preoperativne patološke dijagnoze.

Svaka metoda pribavljanja patoloških uzoraka prije operacije je invazivna i oštetiti sluznicu ili uzrokovati prianjanje na submukozno tkivo, čime će povećati poteškoće operacije i možda povećati rizike krvarenja, perfoRacije i širenje tumora. Stoga preoperativna biopsija nije nužno potrebna. Potrebno, posebno za smts koji se može dijagnosticirati konvencionalnom endoskopijom u kombinaciji s EUS-om, poput lipomi, cista i ektopičnih gušterača, nije potrebno uzorkovanje tkiva.

2. endoskopski tretman 2.nt

(1) Principi liječenja

Lezije koje nemaju limfne metastaze čvora ili vrlo nizak rizik od metastaze limfnih čvorova, mogu se u potpunosti resecirati pomoću endoskopskih tehnika i imati nizak rizik od preostalog i recidiv pogodan je za endoskopsko resektor ako je potreban tretman. Kompletno uklanjanje tumora minimizira preostali tumor i rizik od recidiva. TheNačelo tretmana bez tumora treba pratiti tokom endoskopske resekcije, a integritet tumorske kapsule treba osigurati tokom resekcije.

(2) Indikacije

I.UMORI SA MALIGNTNIM POTENCIJAM Sumnjivom preoperativnim pregledom ili potvrđenim biopsijom patologije, posebno onih osumnjičenih za GIUl sa preoperativnom procenom dužine tumora ≤2cm i niski rizik od recidiva i metastaze, i sa mogućnošću potpune resekcije, može biti endoskopski resekcija; Za tumore sa dugim promjerom za sumnjive GIST> 2cm, ako je limfna čvora ili udaljena metastaza isključena iz predoperativne evaluacije, na pretpostavci da se tumor može u potpunosti resecirati, ensekripne endoskopiste u jedinici sa zrelom endoskopskom tehnologijom tretmana. resekcija.

II. Simptomatično (npr. Krvarenje, opstrukcija) smt.

iii.patios čiji su tumori zabrinute preoperativnim pregledom ili potvrđenim patologijom, ali se ne mogu redovno pratiti ili čiji se tumori povećavaju u kratkom vremenskom periodu tokom perioda praćenja i koji imaju jak Desire za endoskopski tretman.

(3) Kontraindikacije

i. Identificirajte lezije koje me imateiskušao na limfne čvorove ili udaljena mjesta.

II. Za neki smtra sa jasnim limfomnodeili daleki metastaze, rasuta biopsija je potrebna za dobivanje patologije koja se može smatrati relativnim kontraindikacijom.

III. Nakon detaljne preoperativneEvaluacija, utvrđuje se da opće stanje je loša i endoskopska operacija nije moguća.

Benigne lezije poput lipoma i ektopičnih gušterača uglavnom ne uzrokuju simptome poput bola, krvarenja i opstrukcije. Kada sMT se manifestuje kao erozij, čir ili se brzo povećava u kratkom vremenskom periodu, mogućnost da je to zloćudna lezija povećana.

(4) izbor resekcije Method

Endoskopska resekcija zamke: zaSMT koji je relativno površan, strši u šupljinu kako je određeno preoperativnim pregledima EU-a i CT-a, a može se u potpunosti resetirati u jednom trenutku sa zamkom, endoskopskom resekcijom zamke.

Domaće i strane studije potvrdile su da je siguran i efikasan u površinskom SMT-u <2cm, sa krvavom rizikom od 4% do 13% i perforacijomRizik od 2% do 70%.

Endoskopsko podizanje suvlake, ESE: Za smre s dugim promjerom ≥2 cm ili ako preoperativni ispitivanje slike kao što su EUS i CT potvrdiNa tumoru strše u šupljinu, ESE je izvedivo za endoskopsku resekciju vještaka kritičnih smts-a.

Ese slijedi tehničke navikeEndoskopsko sušenje subvencije (ESD) i endoskopska sluznica i rutinski koristi kružni rez "Flip-Top" oko tumora za uklanjanje sluznice koje pokriva SMT i u potpunosti izlažu tumor. , da bi se postigla svrha očuvanja integriteta tumora, poboljšavajući radikalnost operacije i smanjenje intraoperativnih komplikacija. Za tumore ≤1,5 ​​cm, može se postići potpuna stopa resekcije od 100%.

Endoskopski resektološki tunelingION, STER: za SMT koji potiče od mišića, na esofagu, hilum, manji zakrivljenost želučnog tijela, želuca i rektuma, a poprečni promjer je ≤ 3,5 cm, ster može biti preferirani način liječenja.

STER je nova tehnologija razvijena na osnovu peroralne endoskopske ezofagealne sfincterotomije (pjesma) i produženje je ESD tehnologijeNologija. Stopa resekcije u bloku STER za liječenje SMT dostiže 84,9% na 97,59%.

Endoskopska puna debljina resekcijaION, EFTR: Može se koristiti za smt gdje je teško uspostaviti tunel ili gdje je maksimalni poprečni promjer tumora ≥3,5 cm i nije pogodan za ster. Ako tumor strši ispod ljubičaste membrane ili raste izvan dijela šupljine, a tumor se nalazi čvrsto pridržavati serozi sloja tijekom operacije i ne može se razdvojiti, može se razdvojiti. EFTR izvodi endoskopski tretman.

Pravilno širenje perforacijeStranica nakon EFTR-a je ključ uspjeha EFTR-a. Kako bi precizno procijenio rizik od recidiva tumora i smanjiti rizik od širenja tumora, ne preporučuje se rezanje i uklanjanje resetiranog uzorka tumora tokom EFTR-a. Ako je potrebno ukloniti tumor u komade, Perforation prvo treba popraviti kako bi se smanjio rizik od sjetve i širenja tumora. Neke metode suture uključuju: metalni kopču, siture za usisavanje, ometni šejnjski konop "Način najlonskog konopa u kombinaciji sa metalnim klipkom (preko opseg Clip-a, OSSC) previšičene šavove i druge nove tehnologije za popravke krvarenja itd.

(5) Postoperativne komplikacije

Intraoperativno krvarenje: krvarenje koje uzrokuje pad hemoglobina pacijenta da padne za više od 20 g / l.
Kako bi se spriječilo masovno intraoperativno krvarenje,Dovoljna submukoza ubrizgavanje treba izvesti tokom operacije za izlaganje veće krvne žile i olakšati elektrokoagulaciju za zaustavljanje krvarenja. Intraoperativno krvarenje može se tretirati različitim noževima, hemostatičkim pincetama ili metalnim isječcima, a preventivne hemostaze izloženih krvnih žila pronađenih tokom procesa disekcije.

Postoperativno krvarenje: Postoperativno krvarenje manifestuje kao povraćanje krvi, melene ili krvi u stolici. U teškim slučajevima može doći do hemoragičnog šoka. Uglavnom se javlja u roku od 1 nedelje nakon operacije, ali može se pojaviti i 2 do 4 nedelje nakon operacije.

Postoperativno krvarenje često se odnosi naČimbenici kao što su loša postoperativna kontrola krvnog pritiska i korozija zaostalih krvnih žila na želućnoj kiselini. Pored toga, postoperativno krvarenje odnosi se i na lokaciju bolesti i češće je u želučnom anteru i niskom rektumu.

Odložena perforacija: obično se manifestuje kao trbušne destinacije, pogoršanje bolova u trbuhu, znakovi peritonitisa, groznice i ispitivanja za snimanje pokazuje nakupljanje plina ili povećana akumulacija plina u odnosu na prije.

Uglavnom je u vezi sa faktorima kao što su loša šala rana, prekomjerna elektrokoagulacija, ustajanje prerano da bi se kretali, jedeći previše grelje, loša kontrola šećera u krvi i eroziju rana od gastrinske kiseline. a. Ako je rana velika ili duboka ili rana ima fisSigurne promjene, vrijeme mirovanja u krevetu i vrijeme postelje trebaju biti odgovarajuće proširene, a birointestinalna dekompresija treba izvesti nakon operacije (pacijenti nakon niže operacije gastrointestinalnog trakta trebaju imati analnu kanalu); b. Dijabetički pacijenti trebaju strogo kontrolirati šećer u krvi; Oni koji imaju male perforacije i blage torakalne i trbušne infekcije trebaju se dati tretmani kao što su post, protiv infekcije i suzbijanje kiseline; c. Za one s izlukom, zatvorena drenaža prsa i trbušna punktura mogu se izvesti cijevi za održavanje glatke odvodnje; d. Ako se infekcija ne može lokalitizirati nakon konzervativnog liječenja ili je u kombinaciji s teškim torakoabrominalnom infekcijom, hiruršku laparoskopiju treba obaviti što je prije moguće, a perforiranje se treba izvršiti.

Komplikacije povezane sa gasom: uključujući subcutuNeod Emffgedam, pneumomediastinum, pneumotoraks i pneumoperitoneum.

Intraoperativni potkožni emfizem (prikazan kao emfizem na licu, vratu, zidu grudnog komoda i skrotum) i mediastinalno pneumophysema (sWelling epiglotisa može se naći tokom gastroskopije) obično ne zahtijevaju poseban tretman, a emfizem će se uglavnom riješiti sama.

Jaki pneumotorakrak dolazi dNaručak za ugradnju [tlak dišnih puteva prelazi 20 mmhg tokom operacije

(1mmhg = 0,133KPA), SPO2 <90%, potvrđen hitnim sandukom prsa, operacija se često može nastaviti nakon zatvorenog DRAInage.

Za pacijente sa očiglednim pneumoperitonejem tokom operacije koristite pneumoperitoneum iglu za probijanje McFarland tačkeU desnom donjem dijelu trbuha za deplikaciju zraka i ostavite iglu u probijanju do kraja rada, a zatim ga uklonite nakon što potvrdite da se ne ispušta očigledan plin.

Gastrointestinalna fistula: probavna tekućina uzrokovana endoskopskom operacijom prolazi u prsa ili trbušnu šupljinu kroz curenje.
Esofageal MediaStinel Fistule i ezofagotoracijske fistule su česte. Jednom kada se pojavi fistula, izvršite zatvorenu drenažu grudi do maineu glatkoj drenaži i pružaju odgovarajuću prehrambenu podršku. Ako je potrebno, mogu se koristiti metalni isječci i različiti uređaji za zatvaranje ili se puna obloga može reciklirati. Stenti i druge metode koriste se za blokiranjeFistula. Teški slučajevi zahtijevaju brzu hiruršku intervenciju.

3.Postoperativno upravljanje (Fud-up)

(1) Benigne lezije:Patologija sUggests koji benigne lezije poput lipoma i leiomioma ne zahtijevaju obavezno redovno praćenje.

(2) SMT bez zlonamještajaPotencijal mrava:Na primjer, rektalni mreže 2cm, i srednje i visoko rizični GIST, treba obaviti kompletno postavljanje i dodatni tretmani (hirurgija, kemoradioterapija, ciljana terapija). liječenje). Formulacija plana trebala bi se temeljiti na multidisciplinarnom savjetovanju i na pojedinačnoj osnovi.

(3) Nizak maligni potencijal SMT:Na primjer, Gist sa niskim rizikom treba procijeniti EUS ili snimanje svakih 6 do 12 mjeseci nakon tretmana, a zatim se tretira prema kliničkim uputama.

(4) SMT sa srednjim i velikim zloćudnim potencijalom:Ako postoperativna patologija potvrđuje tipu 3 želučane mreže, kolorektalna mreža s dužinom> 2cm, i srednje i visoko rizične Giste, treba izvesti potpunu instalaciju i dodatni tretmani (hirurgija, hemoradioterapija, ciljana terapija). liječenje). Formulacija plana treba se temeljiti na[O nama 0118.DOCX] Multidisciplinarnu konsultacije i na pojedinačnoj osnovi.