Endoskopski tretman submukoznih tumora probavnog trakta: 3 glavne tačke sažete u jednom članku

Submukozni tumori (SMT) gastrointestinalnog trakta su uzdignute lezije koje potiču iz muscularis mucose, submucose ili muscularis propria, a mogu biti i ekstraluminalne lezije. Razvojem medicinske tehnologije, tradicionalne hirurške mogućnosti liječenja postepeno su ušle u eru minimalno invazivnog liječenja, kao što je laparoskopska hirurgija i robotska hirurgija. Međutim, u kliničkoj praksi se može utvrditi da "hirurgija" nije pogodna za sve pacijente. Posljednjih godina, vrijednost endoskopskog liječenja postepeno je dobijala na značaju. Objavljena je najnovija verzija kineskog stručnog konsenzusa o endoskopskoj dijagnozi i liječenju SMT-a. Ovaj članak će ukratko upoznati relevantna znanja.

1. Karakter epidemije SMT-aristika

(1) Učestalost SM-aT je neravnomjerno raspoređen u različitim dijelovima probavnog trakta, a želudac je najčešće mjesto za SMT.

Učestalost različitihDijelovi probavnog trakta su neravnomjerni, pri čemu je gornji probavni trakt češći. Od njih se 2/3 nalaze u želucu, a slijede jednjak, dvanaestopalačno crijevo i debelo crijevo.

(2) Histopatološki pregledVrste SMT-a su složene, ali većina SMT-a su benigne lezije, a samo nekoliko ih je malignih.

A.SMT ne uključujen-neoplastične lezije kao što su ektopično tkivo pankreasa i neoplastične lezije.

B. Među neoplastičnim lezijamaGastrointestinalni leiomiomi, lipomi, brucelarni adenomi, tumori granulosa ćelija, švanomi i glomusni tumori su uglavnom benigni, a manje od 15% se može pojaviti kao tkivno zlo.

C. Gastrointestinalna stromaTumori (GIST) i neuroendokrini tumori (NET) u SMT-u su tumori sa određenim malignim potencijalom, ali to zavisi od njihove veličine, lokacije i tipa.

D. Lokacija SMT-a je povezanaprema patološkoj klasifikaciji: a. Leiomiomi su čest patološki tip SMT-a u jednjaku, čineći 60% do 80% SMT-a jednjaka, a vjerovatnije se javljaju u srednjim i donjim segmentima jednjaka; b. Patološki tipovi SMT-a želuca su relativno složeni, sa GIST-om, leiomiomiomMa i ektopični pankreas su najčešći. Među SMT-om želuca, GIST se najčešće nalazi u fundusu i tijelu želuca, leiomiom se obično nalazi u kardiji i gornjem dijelu tijela, a ektopični pankreas i ektopični pankreas su najčešći. Lipomi su češći u antrumu želuca; c. Lipomi i ciste su češći u silaznim i bulboznim dijelovima duodenuma; d. Kod SMT-a donjeg gastrointestinalnog trakta, lipomi su predominantni u debelom crijevu, dok su NET-ovi predominantni u rektumu.

(3) Koristiti CT i MRI za ocjenjivanje, liječenje i procjenu tumora. Za SMT-ove za koje se sumnja da su potencijalno maligni ili imaju velike tumore (dugepromjer > 2 cm), preporučuju se CT i MRI.

Druge metode snimanja, uključujući CT i MRI, također su od velikog značaja za dijagnozu SMT-a. One mogu direktno prikazati lokaciju tumora, obrazac rasta, veličinu lezije, oblik, prisustvo ili odsustvo lobulacije, gustoću, homogenost, stepen pojačanja i graničnu konturu itd., te mogu utvrditi da li je tumor zadebljan i stepen njegove debljine.proširenje gastrointestinalnog zida. Što je još važnije, ovi slikovni pregledi mogu otkriti da li postoji invazija susjednih struktura lezije i da li postoje metastaze u okolnom peritoneumu, limfnim čvorovima i drugim organima. Oni su glavna metoda za kliničko ocjenjivanje, liječenje i procjenu prognoze tumora.

(4)Uzimanje uzoraka tkiva se ne preporučujePreporučuje se za benigne SMT-ove koji se mogu dijagnosticirati konvencionalnom endoskopijom u kombinaciji s EUS-om, kao što su lipomi, ciste i ektopični pankreas.

Za lezije za koje se sumnja da su maligne ili kada konvencionalna endoskopija u kombinaciji s EUS-om ne može procijeniti benigne ili maligne lezije, može se koristiti EUS-vođena aspiracija/biopsija tankom iglom (endoskopski ultrazvukom vođena fina aspiracija/biopsija).aspiracija/biopsija iglom, EUS-FNA/FNB), biopsija incizije sluznice (biopsija potpomognuta incizijom sluznice, MIAB) itd. izvode uzorkovanje biopsije za preoperativnu patološku evaluaciju. S obzirom na ograničenja EUS-FNA i posljedični utjecaj na endoskopsku resekciju, za one koji ispunjavaju uvjete za endoskopsku hirurgiju, pod pretpostavkom da se osigura da se tumor može potpuno resecirati, jedinice sa zrelom endoskopskom tehnologijom liječenja mogu liječiti iskusni endoskopista. Endoskopsku resekciju izvodi direktno bez dobijanja preoperativne patološke dijagnoze.

Bilo koja metoda dobijanja patoloških uzoraka prije operacije je invazivna i oštetit će sluznicu ili uzrokovati prianjanje na submukozno tkivo, čime se povećava težina operacije i moguće povećava rizik od krvarenja, perforacije.racioniranje i širenje tumora. Stoga, preoperativna biopsija nije nužno potrebna. Neophodna je, posebno za SMT-ove koji se mogu dijagnosticirati konvencionalnom endoskopijom u kombinaciji s EUS-om, kao što su lipomi, ciste i ektopični pankreas, bez potrebe za uzorkovanjem tkiva.

2. SMT endoskopski tretmannt

(1) Principi liječenja

Lezije koje nemaju metastaze u limfnim čvorovima ili imaju vrlo nizak rizik od metastaza u limfnim čvorovima, mogu se potpuno resecirati endoskopskim tehnikama i imaju nizak rizik od rezidualne bolesti i recidiva, pogodne su za endoskopsku resekciju ako je liječenje neophodno. Potpuno uklanjanje tumora minimizira rezidualni tumor i rizik od recidiva.Tokom endoskopske resekcije treba slijediti princip liječenja bez tumora, a integritet tumorske kapsule treba osigurati tokom resekcije.

(2) Indikacije

i. Tumori sa malignim potencijalom za koje se sumnja preoperativnim pregledom ili su potvrđeni biopsijom, posebno oni za koje se sumnja da su gastrointestinalniST s preoperativnom procjenom dužine tumora ≤2 cm i niskim rizikom od recidiva i metastaza, te s mogućnošću potpune resekcije, može se endoskopski resecirati; za tumore velikog promjera. Za sumnju na GIST niskog rizika >2 cm, ako su limfni čvor ili udaljene metastaze isključene iz preoperativne procjene, pod pretpostavkom da se tumor može potpuno resecirati, endoskopsku hirurgiju mogu izvesti iskusni endoskopisti u jedinici sa zrelom endoskopskom tehnologijom liječenja. resekcija.

ii. Simptomatska (npr. krvarenje, opstrukcija) SMT.

iii. Pacijenti za koje se preoperativnim pregledom sumnja da su benigni tumori ili su potvrđeni patološkim nalazom, ali se ne mogu redovno pratiti ili čiji se tumori uvećaju u kratkom vremenskom periodu tokom perioda praćenja i koji imaju jaku željue za endoskopski tretman.

(3) Kontraindikacije

i. Identifikujte lezije koje me imajutastazirano u limfne čvorove ili udaljena mjesta.

ii. Za neke SMT-ove sa čistim limfnim čvorovimanodeili udaljenih metastaza, potrebna je opsežna biopsija kako bi se dobio patološki uzorak, što se može smatrati relativnom kontraindikacijom.

iii. Nakon detaljne predoperativneevaluacijom se utvrđuje da je opće stanje loše i da endoskopska operacija nije moguća.

Benigne lezije poput lipoma i ektopičnog pankreasa uglavnom ne uzrokuju simptome poput boli, krvarenja i opstrukcije. Kada SAko se MT manifestuje kao erozija, ulkus ili se brzo povećava u kratkom vremenskom periodu, povećava se mogućnost da se radi o malignoj leziji.

(4) Izbor metode resekcijed

Endoskopska resekcija zamke: ZaAko je SMT relativno površinski, prodira u šupljinu što je utvrđeno preoperativnim EUS i CT pregledima, i može se potpuno resecirati odjednom pomoću omče, može se koristiti endoskopska resekcija omčom.

Domaće i strane studije potvrdile su da je siguran i učinkovit kod površinskih SMT <2 cm, s rizikom od krvarenja od 4% do 13% i perforacijom.rizik od 2% do 70%.

Endoskopska submukozna ekskavacija, ESE: Za SMT-ove s dugim promjerom ≥2 cm ili ako preoperativni slikovni pregledi poput EUS-a i CT-a potvrdeKada tumor prodrije u šupljinu, ESE je izvodljiva za endoskopsku resekciju rukavnog tkiva kritičnih SMT-a.

ESE slijedi tehničke navikeendoskopska submukozna disekcija (ESD) i endoskopska mukozna resekcija, te rutinski koristi kružni "flip-top" rez oko tumora kako bi se uklonila sluznica koja prekriva SMT i potpuno otkrio tumor. , kako bi se postigao cilj očuvanja integriteta tumora, poboljšala radikalnost operacije i smanjile intraoperativne komplikacije. Za tumore ≤1,5 ​​cm, može se postići stopa potpune resekcije od 100%.

Submukozna tunelska endoskopska resekcijaion, STER: Za SMT koji potiče iz muscularis propria u jednjaku, hilumu, maloj krivini tijela želuca, antrumu želuca i rektumu, u kojima se lako uspostavljaju tuneli, a poprečni promjer je ≤ 3,5 cm, STER može biti preferirana metoda liječenja.

STER je nova tehnologija razvijena na bazi peroralne endoskopske ezofagealne sfinkterotomije (POEM) i predstavlja proširenje ESD tehnologije.nologija. Stopa en bloc resekcije STER-a za SMT liječenje dostiže 84,9% do 97,59%.

Endoskopska resekcija pune debljineion, EFTR: Može se koristiti za SMT gdje je teško uspostaviti tunel ili gdje je maksimalni poprečni promjer tumora ≥3,5 cm i nije pogodan za STER. Ako tumor strši ispod ljubičaste membrane ili raste izvan dijela šupljine, a tumor je tokom operacije čvrsto prirastao za serozni sloj i ne može se odvojiti, može se koristiti. EFTR izvodi endoskopski tretman.

Pravilno šivanje perforacijeMjesto šivanja nakon EFTR-a je ključ uspjeha EFTR-a. Kako bi se precizno procijenio rizik od ponovne pojave tumora i smanjio rizik od širenja tumora, ne preporučuje se rezanje i uklanjanje reseciranog uzorka tumora tokom EFTR-a. Ako je potrebno ukloniti tumor u dijelovima, prvo je potrebno sanirati perforaciju kako bi se smanjio rizik od zasijavanja i širenja tumora. Neke metode šivanja uključuju: šav metalnom kopčom, šav vakuumskom kopčom, tehniku ​​šivanja omentuma, metodu "purse bag šava" najlonskim užetkom u kombinaciji s metalnom kopčom, sistem zatvaranja metalnom kopčom (over the scope kopča, OTSC), OverStitch šav i druge nove tehnologije za popravak gastrointestinalnih povreda i rješavanje krvarenja itd.

(5) Postoperativne komplikacije

Intraoperativno krvarenje: Krvarenje koje uzrokuje pad hemoglobina pacijenta za više od 20 g/L.
Da bi se spriječilo masovno intraoperativno krvarenje,Tokom operacije treba izvršiti dovoljnu submukoznu injekciju kako bi se otkrili veći krvni sudovi i olakšala elektrokoagulacija radi zaustavljanja krvarenja. Intraoperativno krvarenje može se liječiti raznim incizijskim noževima, hemostatskim forcepsom ili metalnim kopčama, te preventivnom hemostazom izloženih krvnih sudova pronađenih tokom procesa disekcije.

Postoperativno krvarenje: Postoperativno krvarenje se manifestuje kao povraćanje krvi, melena ili krv u stolici. U težim slučajevima može se javiti hemoragični šok. Uglavnom se javlja unutar 1 sedmice nakon operacije, ali se može javiti i 2 do 4 sedmice nakon operacije.

Postoperativno krvarenje je često povezano safaktori kao što su loša postoperativna kontrola krvnog pritiska i korozija preostalih krvnih sudova želučanom kiselinom. Osim toga, postoperativno krvarenje je također povezano s lokacijom bolesti i češće je u antrumu želuca i donjem rektumu.

Odložena perforacija: Obično se manifestuje kao nadutost trbuha, pogoršanje bola u trbuhu, znaci peritonitisa, groznica, a slikovni pregled pokazuje nakupljanje gasova ili povećano nakupljanje gasova u poređenju sa prethodnim stanjem.

Uglavnom je povezano s faktorima kao što su loše šivanje rana, prekomjerna elektrokoagulacija, prerano ustajanje radi kretanja, prerani obrok, loša kontrola šećera u krvi i erozija rana želučanom kiselinom. a. Ako je rana velika ili duboka ili rana ima fistulea. Kod promjena nalik sigurnim simptomima, vrijeme mirovanja u krevetu i vrijeme posta treba odgovarajuće produžiti, a nakon operacije treba provesti gastrointestinalnu dekompresiju (pacijenti nakon operacije donjeg gastrointestinalnog trakta trebaju imati drenažu analnog kanala); a. Pacijenti s dijabetesom trebaju strogo kontrolirati šećer u krvi; oni s malim perforacijama i blagim torakalnim i abdominalnim infekcijama trebaju primiti tretmane poput posta, antiinfekcijskih lijekova i supresije kiseline; c. Za one s izljevom može se izvesti zatvorena drenaža grudnog koša i punkcija abdomena. Treba postaviti cijevi kako bi se održala nesmetana drenaža; d. Ako se infekcija ne može lokalizirati nakon konzervativnog liječenja ili je kombinirana s teškom torakoabdominalnom infekcijom, treba što prije izvesti hiruršku laparoskopiju, te izvršiti popravak perforacije i drenažu abdomena.

Komplikacije povezane s plinovima: uključujući subkutaneneoplazmatični emfizem, pneumomedijastinum, pneumotoraks i pneumoperitoneum.

Intraoperativni subkutani emfizem (prikazuje se kao emfizem na licu, vratu, grudnom košu i skrotumu) i medijastinalni pneumofizem (sOticanje epiglotisa može se otkriti tokom gastroskopije) obično ne zahtijevaju poseban tretman, a emfizem će se uglavnom sam riješiti.

Javlja se teški pneumotorakstokom operacije [pritisak u disajnim putevima prelazi 20 mmHg tokom operacije

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90%, potvrđeno hitnim rendgenskim snimkom grudnog koša uz krevet], operacija se često može nastaviti nakon zatvorene drame grudnog košapunoljetnost.

Za pacijente s očiglednim pneumoperitoneumom tokom operacije, koristite iglu za pneumoperitoneum za punkciju McFarland tačke.u donjem desnom dijelu trbuha da se ispuše zrak i ostavite iglu za ubod na mjestu do kraja operacije, a zatim je uklonite nakon što se uvjerite da ne izlazi vidljiv plin.

Gastrointestinalna fistula: Digestivna tečnost uzrokovana endoskopskom operacijom teče u grudni koš ili trbušnu šupljinu kroz curenje.
Ezofagusne medijastinalne fistule i ezofagotorakalne fistule su česte. Nakon pojave fistule, izvršite zatvorenu drenažu grudnog koša radi održavanjau nesmetanoj drenaži i pružaju adekvatnu nutritivnu podršku. Ako je potrebno, mogu se koristiti metalne kopče i razni uređaji za zatvaranje ili se puni pokrov može reciklirati. Stentovi i druge metode se koriste za blokiranjefistula. Teški slučajevi zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju.

3. Postoperativno liječenje (fpraćenje)

(1) Benigne lezije:Patologijasugerira da benigne lezije poput lipoma i leiomioma ne zahtijevaju obavezno redovno praćenje.

(2) SMT bez malignihpotencijal mrava:Na primjer, kod rektalnih NET-ova od 2 cm i GIST-a srednjeg i visokog rizika, treba provesti potpuno stadiranje i ozbiljno razmotriti dodatne tretmane (operaciju, kemoradioterapiju, ciljanu terapiju). Formulacija plana treba se zasnivati ​​na multidisciplinarnim konsultacijama i na individualnoj osnovi.

(3) SMT niskog malignog potencijala:Na primjer, GIST niskog rizika treba procijeniti EUS-om ili slikovnim pregledom svakih 6 do 12 mjeseci nakon liječenja, a zatim liječiti prema kliničkim uputama.

(4) SMT sa srednjim i visokim malignim potencijalom:Ako postoperativna patologija potvrdi gastrični NET tipa 3, kolorektalni NET dužine >2 cm i GIST srednjeg i visokog rizika, treba provesti potpuno stadiranje i ozbiljno razmotriti dodatne tretmane (hirurgiju, kemoradioterapiju, ciljanu terapiju). Formulacija plana treba se zasnivati ​​na[o nama 0118.docx]multidisciplinarne konsultacije i individualno.