I. Priprema pacijenta
1. Razumjeti lokaciju, prirodu, veličinu i perforaciju stranih predmeta
Napravite obične rendgenske snimke ili CT snimke vrata, grudnog koša, anteroposteriorne i lateralne projekcije ili abdomena po potrebi kako biste razumjeli lokaciju, prirodu, oblik, veličinu i prisutnost perforacije stranog tijela, ali nemojte provoditi pregled gutanjem barija.
2. Vrijeme posta i posta na vodi
Rutinski, pacijenti poste 6 do 8 sati kako bi ispraznili sadržaj želuca, a vrijeme posta i posta bez vode može se prikladno smanjiti za hitnu gastroskopiju.
3. Pomoć pri anesteziji
Djeca, osobe s mentalnim poremećajima, osobe koje ne surađuju ili osobe s inkarpiranim stranim tijelima, velikim stranim tijelima, višestrukim stranim tijelima, oštrim stranim tijelima ili endoskopske operacije koje su teške ili traju dugo, trebaju se operirati pod općom anestezijom ili endotrahealnom intubacijom uz pomoć anesteziologa. Uklonite strane predmete.
II. Priprema opreme
1. Izbor endoskopa
Dostupne su sve vrste gastroskopije s prednjim pogledom. Ako se procijeni da je teško ukloniti strano tijelo ili je strano tijelo veliko, koristi se hirurška gastroskopija s dva otvora. Endoskopi s manjim vanjskim promjerom mogu se koristiti za dojenčad i malu djecu.
2. Odabir forcepsa
Uglavnom zavisi od veličine i oblika stranog tijela. Uobičajeno korišteni instrumenti uključuju biopsijske forceps, zamke, tročeljusne forceps, ravne forceps, forceps za strana tijela (forceps u obliku pacovskog zuba, forceps u obliku vilice i usta), korpu za uklanjanje kamenca, mrežastu vrećicu za uklanjanje kamenca itd.
Izbor instrumenta može se odrediti na osnovu veličine, oblika, vrste itd. stranog tijela. Prema literaturnim izvještajima, forceps u obliku pacovskih zuba je najčešće korišten. Stopa korištenja forcepsa u obliku pacovskih zuba je 24,0%~46,6% svih korištenih instrumenata, a zamke čine 4,0%~23,6%. Općenito se vjeruje da su zamke bolje za duga strana tijela u obliku štapića. Kao što su termometri, četkice za zube, bambusovi štapići za jelo, olovke, kašike itd., a položaj kraja koji pokriva zamka ne smije prelaziti 1 cm, inače će biti teško izaći iz kardije.
2.1 Strana tijela u obliku štapića i strana tijela u obliku kugle
Za strane predmete u obliku štapića s glatkom površinom i tankim vanjskim promjerom, poput čačkalica, praktičnije je odabrati kliješta s tri čeljusti, kliješta sa zupčastim zubima, ravna kliješta itd.; za sferne strane predmete (kao što su jezgre, staklene kuglice, dugmaste baterije itd.) koristite košaru za uklanjanje kamenčića ili mrežastu vrećicu za uklanjanje kamenčića. Relativno ih je teško skinuti.
2.2 Duga oštra strana tijela, grudve hrane i ogromno kamenje u želucu
Kod dugih oštrih stranih tijela, duga osa stranog tijela treba biti paralelna s uzdužnom osom lumena, s oštrim krajem ili otvorenim krajem okrenutim prema dolje, te se povlači prilikom ubrizgavanja zraka. Za strana tijela u obliku prstena ili strana tijela s rupama, sigurnije je koristiti metodu navoja za njihovo uklanjanje;
Za grudve hrane i ogromno kamenje u želucu, mogu se koristiti zagrizne pincete za njihovo drobljenje, a zatim se mogu ukloniti tročeljusnom pincetom ili omčom.
3. Zaštitna oprema
Koristite zaštitne uređaje koliko god je to moguće za strane predmete koje je teško ukloniti i koji predstavljaju rizik. Trenutno se uobičajeno koriste zaštitni uređaji koji uključuju prozirne kapice, vanjske cijevi i zaštitne poklopce.
3.1 Prozirni poklopac
Tokom operacije uklanjanja stranog tijela, na kraju endoskopskog sočiva treba koristiti prozirnu kapicu koliko god je to moguće kako bi se spriječilo grebanje sluznice stranim tijelom i kako bi se proširio jednjak i smanjio otpor koji se javlja prilikom uklanjanja stranog tijela. Također može pomoći u stezanju i vađenju stranog tijela, što je korisno za njegovo uklanjanje.
Za strana tijela u obliku trake ugrađena u sluznicu na oba kraja jednjaka, prozirna kapica može se koristiti za nježno guranje sluznice jednjaka oko jednog kraja stranog tijela tako da jedan kraj stranog tijela izađe iz zida sluznice jednjaka kako bi se izbjegla perforacija jednjaka uzrokovana direktnim uklanjanjem.
Prozirni poklopac također može pružiti dovoljno prostora za rad instrumenta, što je pogodno za detekciju i uklanjanje stranih tijela u uskom segmentu vrata jednjaka.
Istovremeno, prozirni poklopac može koristiti usisavanje negativnim pritiskom kako bi pomogao u apsorpciji grudvica hrane i olakšao kasniju obradu.
3.2 Vanjsko kućište
Dok štiti jednjak i sluznicu ezofagealno-želudačnog spoja, vanjska cijev olakšava endoskopsko uklanjanje dugih, oštrih i višestrukih stranih tijela te uklanjanje grudvica hrane, čime se smanjuje učestalost komplikacija tokom uklanjanja stranih tijela iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Povećava sigurnost i učinkovitost liječenja.
Overtube se ne koriste često kod djece zbog rizika od oštećenja jednjaka tokom umetanja.
3.3 Zaštitni poklopac
Postavite zaštitni poklopac naopako na prednji kraj endoskopa. Nakon što stegnete strani predmet, okrenite zaštitni poklopac i omotajte strani predmet prilikom izvlačenja endoskopa kako biste izbjegli ulazak stranih predmeta.
Dolazi u kontakt sa sluznicom probavnog trakta i igra zaštitnu ulogu.
4. Metode liječenja različitih vrsta stranih tijela u gornjem gastrointestinalnom traktu
4.1 Nakupine hrane u jednjaku
Izvještaji ukazuju na to da se većina manjih masa hrane u jednjaku može nježno potisnuti u želudac i ostaviti da se prirodno izbaci, što je jednostavno, praktično i manje je vjerovatno da će izazvati komplikacije. Tokom procesa gastroskopije, odgovarajuća inflacija može se uvesti u lumen jednjaka, ali neki pacijenti mogu imati pratnju malignih tumora jednjaka ili postezofagealne anastomotičke stenoze (Slika 1). Ako postoji otpor i snažno pritisnete, preveliki pritisak će povećati rizik od perforacije. Preporučuje se korištenje mrežaste korpe za uklanjanje kamenca ili mrežaste vrećice za uklanjanje kamenca kako biste direktno uklonili strano tijelo. Ako je bolus hrane velik, možete koristiti pincete za strana tijela, zamke itd. da ga zgnječite prije dijeljenja. Izvadite ga.
Slika 1 Nakon operacije raka jednjaka, pacijenta su pratile stenoza jednjaka i zadržavanje hrane u bolusu.
4.2 Kratki i tupi strani predmeti
Većina kratkih i tupih stranih tijela može se ukloniti pomoću pinceta za strana tijela, omči, korpi za uklanjanje kamenaca, mrežastih vrećica za uklanjanje kamenaca itd. (Slika 2). Ako je strano tijelo u jednjaku teško direktno ukloniti, može se gurnuti u želudac kako bi se prilagodio njegov položaj, a zatim pokušati ukloniti. Kratka, tupa strana tijela promjera >2,5 cm u želucu teže prolaze kroz pilorus, te treba što prije izvršiti endoskopsku intervenciju; ako strana tijela manjeg promjera u želucu ili dvanaesniku ne pokazuju gastrointestinalna oštećenja, mogu pričekati svoje prirodno pražnjenje. Ako ostane duže od 3-4 sedmice i još uvijek se ne može izbaciti, mora se ukloniti endoskopski.
Slika 2 Strani plastični predmeti i metode uklanjanja
4.3 Strana tijela
Strani predmeti dužine ≥6 cm (kao što su termometri, četkice za zube, bambusovi štapići za jelo, olovke, kašike itd.) ne mogu se lako ukloniti prirodnim putem, pa se često skupljaju pomoću zamke ili kamene korpe.
Zamka se može koristiti za pokrivanje jednog kraja (ne više od 1 cm od kraja) i staviti u prozirnu kapicu da bi se izvadila. Vanjski uređaj s kanilom također se može koristiti za hvatanje stranog tijela, a zatim glatko povlačenje u vanjsku kanilu kako bi se izbjeglo oštećenje sluznice.
4.4 Oštri strani predmeti
Oštrim stranim predmetima poput ribljih kostiju, kostiju peradi, proteza, koštica datulja, čačkalica, spajalica, žileta i omota kutija za lijekove (Slika 3) treba posvetiti dovoljnu pažnju. Oštrim stranim predmetima koji mogu lako oštetiti sluznicu i krvne sudove i dovesti do komplikacija poput perforacije treba pažljivo postupati. Hitna endoskopska intervencija.
Slika 3 Različite vrste oštrih stranih predmeta
Prilikom uklanjanja oštrih stranih tijela ispod krajaKod endoskopa je lako ogrebati sluznicu probavnog trakta. Preporučuje se korištenje prozirne kapice koja može u potpunosti otkriti lumen i izbjeći grebanje stijenke. Pokušajte približiti tupi kraj stranog tijela blizu kraja endoskopske leće tako da se jedan kraj stranog tijela postavi. Stavite ga u prozirnu kapicu, koristite pincetu za strana tijela ili omču da uhvatite strano tijelo, a zatim pokušajte držati uzdužnu osu stranog tijela paralelnu s jednjakom prije izvlačenja iz endoskopa. Strana tijela ugrađena u jednu stranu jednjaka mogu se ukloniti postavljanjem prozirne kapice na prednji kraj endoskopa i polaganim ulaskom u ezofagealni ulaz. Za strana tijela ugrađena u ezofagealnu šupljinu na oba kraja, prvo treba olabaviti plići ugrađeni kraj, obično na proksimalnoj strani, izvući drugi kraj, podesiti smjer stranog tijela tako da je prednji kraj uključen u prozirnu kapicu i izvaditi ga. Ili nakon korištenja laserskog noža za rezanje stranog tijela u sredini, naše iskustvo je da prvo olabavimo aortni luk ili stranu srca, a zatim ga uklanjamo u fazama.
a. Proteze: Prilikom jela, kašljanja ili razgovorag, pacijenti mogu slučajno spasti sa proteze, a zatim ući u gornji gastrointestinalni trakt pri gutanju. Oštre proteze s metalnim kopčama na oba kraja lako se zaglave u zidovima probavnog trakta, što otežava uklanjanje. Za pacijente koji ne uspiju na konvencionalni endoskopski tretman, mogu se koristiti višestruki instrumenti za stezanje kako bi se pokušalo ukloniti protezom pod dvokanalnom endoskopijom.
b. Jamice od hurmi: Jamice od hurmi ugrađene u jednjak su obično oštre na oba kraja, što može dovesti do komplikacija poput oštećenja sluznicenpr. krvarenje, lokalna gnojna infekcija i perforacija u kratkom vremenskom periodu, te ih treba liječiti hitnim endoskopskim tretmanom (Slika 4). Ako nema gastrointestinalne povrede, većina kamenja u želucu ili dvanaesniku može se izlučiti u roku od 48 sati. One koji se ne mogu izlučiti prirodnim putem treba ukloniti što je prije moguće.
Slika 4 Jezgro žižule
Četiri dana kasnije, pacijentu je u drugoj bolnici dijagnosticirano strano tijelo. CT je pokazao strano tijelo u jednjaku s perforacijom. Oštre jezgre žižule na oba kraja su uklonjene endoskopski i gastroskopija je ponovo urađena. Utvrđeno je da se na zidu jednjaka formirala fistula.
4.5 Veći strani predmeti s dugim i oštrim rubovima (Slika 5)
a. Postavite vanjsku cijev ispod endoskopa: Umetnite gastroskop iz središta vanjske cijevi, tako da donji rub vanjske cijevi bude blizu gornjeg ruba zakrivljenog dijela gastroskopa. Rutinski umetnite gastroskop blizu stranog tijela. Umetnite odgovarajuće instrumente kroz biopsijsku cijev, kao što su omče, pincete za strana tijela itd. Nakon što uhvatite strani predmet, stavite ga u vanjsku cijev i cijeli uređaj će izaći zajedno sa ogledalom.
b. Domaća zaštitna navlaka za sluznicu: Koristite navlaku za palac medicinskih gumenih rukavica da napravite domaću zaštitnu navlaku za prednji kraj endoskopa. Izrežite je duž zakošenog korijena palca rukavice u oblik trube. Izrežite malu rupu na vrhu prsta i provucite prednji kraj tijela ogledala kroz malu rupu. Koristite mali gumeni prsten da ga pričvrstite 1,0 cm od prednjeg kraja gastroskopa, vratite ga u gornji kraj gastroskopa i usmjerite ga zajedno s gastroskopom prema stranom tijelu. Uhvatite strano tijelo i zatim ga izvucite zajedno s gastroskopom. Zaštitna navlaka će se prirodno pomicati prema stranom tijelu zbog otpora. Ako se smjer okreće obrnuto, bit će omotana oko stranih predmeta radi zaštite.
Slika 5: Oštre riblje kosti su uklonjene endoskopski, sa ogrebotinama sluznice
4.6 Metalne strane materije
Pored konvencionalnih forcepsa, metalna strana tijela mogu se ukloniti usisavanjem pomoću magnetnih forcepsa za strana tijela. Metalna strana tijela koja su opasnija ili ih je teško ukloniti mogu se tretirati endoskopski pod rendgenskom fluoroskopijom. Preporučuje se upotreba korpe za uklanjanje kamenaca ili mrežaste vrećice za uklanjanje kamenaca.
Novčići su češći među stranim tijelima u probavnom traktu djece (Slika 6). Iako se većina novčića u jednjaku može proći prirodnim putem, preporučuje se elektivni endoskopski tretman. Budući da su djeca manje kooperativna, endoskopsko uklanjanje stranih tijela kod djece najbolje je izvesti pod općom anestezijom. Ako je novčić teško ukloniti, može se gurnuti u želudac, a zatim izvaditi. Ako nema simptoma u želucu, možete pričekati da se prirodnim putem izluči. Ako novčić ostane duže od 3-4 sedmice i nije izbačen, mora se liječiti endoskopski.
Slika 6 Strana materija u metalnom novčiću
4.7 Korozivne strane materije
Korozivna strana tijela mogu lako uzrokovati oštećenje probavnog trakta ili čak nekrozu. Nakon dijagnoze potreban je hitan endoskopski tretman. Baterije su najčešće korozivno strano tijelo i često se javljaju kod djece mlađe od 5 godina (Slika 7). Nakon oštećenja jednjaka, mogu uzrokovati stenozu jednjaka. Endoskopija se mora ponoviti u roku od nekoliko sedmica. Ako se formira striktura, jednjak treba što prije proširiti.
Slika 7 Strani predmet u bateriji, crvena strelica označava lokaciju stranog predmeta
4.8 Magnetna strana materija
Kada se u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta nalazi više magnetskih stranih tijela ili magnetskih stranih tijela u kombinaciji s metalom, ta tijela se međusobno privlače i komprimiraju stijenke probavnog trakta, što lako može uzrokovati ishemičnu nekrozu, stvaranje fistule, perforaciju, opstrukciju, peritonitis i druge ozbiljne gastrointestinalne ozljede, što zahtijeva hitan endoskopski tretman. Pojedinačna magnetska strana tijela također treba ukloniti što je prije moguće. Pored konvencionalnih forcepsa, magnetska strana tijela mogu se ukloniti usisavanjem pomoću magnetskih forcepsa za strana tijela.
4.9 Strana tijela u želucu
Većina njih su upaljači, željezne žice, ekseri itd. koje zatvorenici namjerno gutaju. Većina stranih tijela je duga i velika, teško ih je proći kroz kardiju i lako mogu ogrebati sluznicu. Preporučuje se upotreba kondoma u kombinaciji s kliještama u obliku pacovskih zuba za uklanjanje stranih tijela tokom endoskopskog pregleda. Prvo, umetnite kliješta u obliku pacovskih zuba u prednji kraj endoskopa kroz endoskopski otvor za biopsiju. Koristite kliješta u obliku pacovskih zuba da stegnete gumeni prsten na dnu kondoma. Zatim, povucite kliješta u obliku pacovskih zuba prema otvoru za biopsiju tako da dužina kondoma bude izložena izvan otvora za biopsiju. Smanjite ga što je više moguće bez utjecaja na vidno polje, a zatim ga umetnite u želučanu šupljinu zajedno s endoskopom. Nakon što otkrijete strano tijelo, stavite ga u kondom. Ako ga je teško ukloniti, stavite kondom u želučanu šupljinu i koristite kliješta u obliku pacovskih zuba da stegnete strano tijelo i stavite ga unutra. Unutar kondoma, koristite kliješta u obliku pacovskih zuba da stegnete kondom i izvučete ga zajedno s ogledalom.
4.10 Kamenje u želucu
Gastroliti se dijele na biljne gastrolite, životinjske gastrolite, gastrolite izazvane lijekovima i miješane gastrolite. Vegetativni gastroliti su najčešći, uglavnom uzrokovani konzumiranjem velike količine kakija, gloga, zimskih hurmi, breskvi, celera, kelpa i kokosa na prazan želudac. Uzrokovani su itd. Biljni gastroliti poput kakija, gloga i žižule sadrže taninsku kiselinu, pektin i gumu. Pod djelovanjem želučane kiseline formira se protein taninske kiseline nerastvorljiv u vodi, koji se veže za pektin, gumu, biljna vlakna, koru i jezgro. Želučani kamenci.
Želučani kamenci vrše mehanički pritisak na zid želuca i stimulišu povećano lučenje želučane kiseline, što lako može uzrokovati eroziju želučane sluznice, čireve, pa čak i perforaciju. Mali, mekani želučani kamenci mogu se rastvoriti natrijum bikarbonatom i drugim lijekovima, a zatim im se dozvoli da se prirodno izluče.
Za pacijente kod kojih medicinski tretman ne uspije, endoskopsko uklanjanje kamena je prvi izbor (Slika 8). Za želučane kamence koje je teško ukloniti direktno pod endoskopijom zbog njihove velike veličine, mogu se koristiti forceps za strana tijela, omče, korpe za uklanjanje kamenaca itd. za direktno drobljenje kamenaca, a zatim njihovo uklanjanje; za one s tvrdom teksturom koji se ne može drobiti, može se razmotriti endoskopsko rezanje kamenaca. Tretman laserskom litotripsijom ili visokofrekventnom električnom litotripsijom: kada je želučani kamen manji od 2 cm nakon lomljenja, koristite forceps s tri kandže ili forceps za strana tijela kako biste ga uklonili što je više moguće. Treba paziti da se spriječi ispuštanje kamenaca većih od 2 cm u crijevnu šupljinu kroz želudac i uzrokovanje crijevne opstrukcije.
Slika 8 Kamenje u želucu
4.11 Vrećica za drogu
Ruptura vrećice s lijekom predstavlja fatalni rizik i kontraindikacija je za endoskopski tretman. Pacijenti koji ne mogu prirodno otpustiti krv ili za koje se sumnja da imaju rupturu vrećice s lijekom trebaju se aktivno podvrgnuti operaciji.
III. Komplikacije i liječenje
Komplikacije stranog tijela povezane su s prirodom, oblikom, vremenom zadržavanja i operativnim nivoom ljekara. Glavne komplikacije uključuju povredu sluznice jednjaka, krvarenje i perforaciju i infekciju.
Ako je strano tijelo malo i nema vidljivog oštećenja sluznice prilikom vađenja, hospitalizacija nije potrebna nakon operacije, a nakon 6 sati posta može se slijediti blaga dijeta.Za pacijente s povredama sluznice jednjaka, granule glutamina, aluminijum fosfatni gel i druga sredstva za zaštitu sluznice mogu se primijeniti simptomatskim liječenjem. Po potrebi, može se primijeniti natašte i periferna prehrana.
Za pacijente sa očiglednim oštećenjem sluznice i krvarenjemTretman se može izvoditi pod direktnim endoskopskim vidom, kao što je prskanje ledeno hladnim rastvorom norepinefrina ili endoskopske titanijumske kopče za zatvaranje rane.
Za pacijente čiji preoperativni CT snimci ukazuju na to da je strano tijelo prodrlo u zid jednjaka nakon endoskopskog uklanjanjaAko strano tijelo ostane manje od 24 sata i CT ne pronađe formiranje apscesa izvan lumena jednjaka, endoskopski tretman se može direktno provesti. Nakon što se strano tijelo ukloni kroz endoskop, titanska kopča se koristi za stezanje unutrašnjeg zida jednjaka na mjestu perforacije, što može zaustaviti krvarenje i istovremeno zatvoriti unutrašnji zid jednjaka. Gastrična sonda i jejunalna sonda za hranjenje se postavljaju pod direktan vid endoskopa, a pacijent se hospitalizira radi daljnjeg liječenja. Liječenje uključuje simptomatsko liječenje kao što su post, gastrointestinalna dekompresija, antibiotici i ishrana. Istovremeno, vitalni znakovi poput tjelesne temperature moraju se pažljivo pratiti, a pojava komplikacija poput potkožnog emfizema vrata ili medijastinalnog emfizema mora se pratiti trećeg dana nakon operacije. Nakon što angiografija jodne vode pokaže da nema curenja, može se dozvoliti jelo i piće.
Ako je strano tijelo zadržano duže od 24 sata, ako se pojave simptomi infekcije poput groznice, zimice i značajno povišenog broja bijelih krvnih zrnaca, ako CT pokaže formiranje ekstraluminalnog apscesa u jednjaku ili ako su se pojavile ozbiljne komplikacije, pacijente treba pravovremeno prebaciti na operaciju radi liječenja.
IV. Mjere opreza
(1) Što duže strano tijelo ostane u jednjaku, to će operacija biti teža i pojavit će se više komplikacija. Stoga je hitna endoskopska intervencija posebno neophodna.
(2) Ako je strano tijelo veliko, nepravilnog oblika ili ima šiljke, posebno ako se strano tijelo nalazi u sredini jednjaka i blizu aortnog luka, te ga je teško endoskopski ukloniti, nemojte ga silom vaditi. Bolje je potražiti multidisciplinarne konsultacije i pripremu za operaciju.
(3) Racionalna upotreba uređaja za zaštitu jednjaka može smanjiti pojavu komplikacija.
Našjednokratne hvataljkeKoristi se zajedno s mekim endoskopima, ulazeći u tjelesne šupljine poput respiratornog trakta, jednjaka, želuca, crijeva i tako dalje kroz endoskopski kanal, za hvatanje tkiva, kamenja i stranih tijela, kao i za vađenje stentova.
Vrijeme objave: 26. januar 2024.